Źródło: mises.org
Tłumaczenie: Rafał Trąbski
Pierwotnie opublikowano 28 lipca 2017 r.
W zeszłym roku jechałem z Nebraski do Kolorado drogą ekspresową 76 na ślub mojego kuzyna w Denver. Wyobraźcie sobie moje rozbawienie, gdy pierwszą rzeczą, którą ujrzałem po przekroczeniu granicy stanów był neon w kształcie wielkiego, zielonego krzyża wskazujący sklep z produktami z marihuany. Mijając go, zorientowałem się, że był on zgrabnie wciśnięty pomiędzy stację benzynową, hotel i bar sieci Subway. Cóż za nonszalancka lokalizacja dla sklepu z trawką!
Kontynuując swą podróż, rozmyślałem o tym, jak wspaniałe było to, że ludzie w Kolorado zdołali wziąć sprawy w swoje ręce i udało im się doprowadzić do legalizacji trawki. Pomyślałem też o czymś jeszcze: czemu nie można by zrobić tego samego z innymi branżami?
Eksperyment o niskim poziomie ryzyka
Gdy sędzia Sądu Najwyższego Louis Brandeis pisał votum separatum w sprawie New State Ice Co. przeciw Liebmannowi (1934 r.), nakreślił coś, co stało się późniejszą metaforą amerykańskiej polityki:
Jest to jeden z tych szczęśliwych incydentów w funkcjonowaniu naszego systemu federalistycznego, który pozwala pojedynczemu, odważnemu stanowi posłuchać wyboru swoich obywateli, jeśli zechcą uczynić z niego laboratorium i przeprowadzić nowatorski eksperyment społeczny i ekonomiczny bez narażania na ryzyko reszty kraju.
Podczas gdy ta akurat sprawa dotyczyła sporu o wymóg posiadania licencji na sprzedaż lodu, przekonanie, że stany są laboratoriami to pomysł, który nadawał się do wykorzystania w przypadku wielu, innych regulacji, między innymi dotyczących rekreacyjnej marihuany. Okazał się wielkim sukcesem, gdy Kolorado i Waszyngton jako pierwsze stany zdecydowały się dokonać legalizacji, a w ich ślad poszły następne.
A co by było, gdybyśmy postąpili tak samo z opieką zdrowotną?
Narodowa debata wokół opieki zdrowotnej rodzi wielkie kontrowersje i dzieli zwolenników zaostrzenia regulacji i osoby pragnące deregulacji. Tym, co łączy ich argumenty jest to, że obie grupy skupiają się na próbie odpowiedzi na pytanie: jak bardzo rząd federalny powinien ponosić odpowiedzialność za opiekę zdrowotną?
Tymczasem pierwsze pytanie, jakie powinniśmy w ogóle zadać to: dlaczego? Dlaczego rząd federalny powinien w ogóle zajmować się regulowaniem opieki zdrowotnej?
Oddajmy kontrolę nad opieką zdrowotna poszczególnym stanom i niech każdy będzie osobnym laboratorium.
Forteca kontra pogranicze
Robert Graboyes, badacz pracujący w Mercatus Center, w błyskotliwy sposób nadał nową perspektywę debacie na temat opieki zdrowotnej swym modelem „Fortecy kontra pogranicza”. Jest to dualistyczne podejście, w ramach którego model „fortecy” polega na zwiększeniu stopnia centralizacji i regulacji opieki zdrowotnej, co czyni ją mniej wydajną i podwyższa jej koszty. Tymczasem metoda urządzenia opieki zdrowotnej jako „pogranicza” czyni ją tańszą i bardziej innowacyjną dzięki jej urynkowieniu.
Wyobraźmy sobie Stany Zjednoczone jako laboratorium. Celem jego istnienia jest zapewnienie naukowcowi przestrzeni badawczej, w której będzie mógł eksperymentować na populacji 320 milionów obywateli.
Naukowcami są partie polityczne mające bardzo różne poglądy na temat najlepszego sposobu przeprowadzenia tego eksperymentu. Dotąd to amerykańskie laboratorium funkcjonowało w zgodzie z mentalnością „fortecy”. Eksperymentowano z nowymi regulacjami jednocześnie wymuszając stosowanie przestarzałych przepisów. Na Amerykanach prowadzi się eksperymenty, jakby byli myszami, a pacjenci zmuszani są do przemierzania labiryntów rządowych regulacji.
W takich warunkach zamierają innowacje i zanika wolność wyboru. Amerykanom odebrano swobodę wyboru co do sposobu, w jaki chcieliby korzystać ze swojej opieki zdrowotnej i wszystkich zmuszono do podążania za tymi samymi wytycznymi. Momentalność „fortecy” tłumi też innowacje, ponieważ pozwala tylko jednemu laboratorium na eksperymentowanie spowalniając w ten sposób postęp.
Nie tak działa nauka.
Nauka opiera się na pracy wielu laboratoriów poszukujących rozwiązania tych samych problemów wedle różnych podejść. Następnie porównują uzyskane wyniki i debatują między sobą, czyi rezultat okazał się najlepszy. Znacznie łatwiej osiągnąć taki proces, gdy mamy pięćdziesiąt laboratoriów, niż gdy istnieje tylko jedno.
Te pięćdziesiąt laboratoriów to naszych pięćdziesiąt stanów, które już funkcjonują i produkują wyniki. Widzimy to w takich inicjatywach, jak Healthcare Openness and Accessibility Project (HOAP) w Mercatus Center. Tamtejsze badania pokazują, że poszczególne stany już teraz tworzą zachęty i eksperymentują z opieką zdrowotną, oraz wymieniają się między sobą pomysłami.
Patrząc na powyższa mapę, zobaczymy oczywistą różnorodność wyników, które możemy wykorzystać do porównania systemów opieki zdrowotnej i regulacyjnych barier wejścia w różnych stanach. Niebieskie stany mają mniej regulacji i barier wejścia, a pomarańczowe więcej. Najbardziej uderzającym wnioskiem z tego badania jest poniższy komentarz badaczy:
Stany posiadają (i powinny posiadać) znaczącą kontrolę nad opieką zdrowotną – nie może to być tylko, ani głównie, kontrola w obszarze, którego dotyczy reforma ubezpieczeń. Aby najlepiej wykorzystać stanowe regulacje dla poprawienia jakości opieki zdrowotnej, najważniejsze jest uzyskanie punktu odniesienia – dowiedzenie się, co sprawdza się w innych stanach.
Otwarcie granic
Otwarcie opieki zdrowotnej na podejście „pogranicza” zyskało popularność dzięki poplecznikom „fortecy” z Waszyngtonu i dostrzeżeniu widocznych już korzyści płynących z podejścia „pogranicza”.
Regulacje Certificate of Need (CON) są klasycznym przykładem państwowego eksperymentowania, które zostało naprawione przez podejście „pogranicza”. Regulacje CON wymagają od placówek medycznych ubiegania się o państwowe pozwolenie na rozszerzenie zakresu swych usług lub zakup nowego sprzętu medycznego. Ich celem jest zapewnienie, że społeczności uzyskają dostęp do tańszej opieki zdrowotnej o wyższej jakości i że będzie ona odpowiednio dostępna. Jednakże przepisy te szkodzą pacjentom, a nawet prowadzą do ich śmierci.
Dzięki pograniczu stany szybko orientują się, że regulacje CON są szkodliwe i niepraktyczne.
Inny przykład dotyczy Kalifornii. Biorąc pod uwagę los Affordable Care Act, stany już odpowiedziały alternatywnymi rozwiązaniami. Najodważniej postąpiła Kalifornia, proponując stworzenie własnego systemu opieki zdrowotnej z jednym płatnikiem. Chociaż propozycja ta spotkała się z pogardą ze strony wielu reprezentantów mentalności „fortecy”, stanowi ona wspaniałą szansę przekonania się, czy system taki może zadziałać.
Jeszcze lepsze jest to, że żaden inny stan na tym nie ucierpi. System opieki zdrowotnej z jednym płatnikiem cieszy się poparciem 70 procent mieszkańców Kalifornii i najpewniej zostałby przegłosowany w publicznym referendum. Dlaczego by więc nie pozwolić im go wypróbować? O ile sam osobiście nie popieram tego rozwiązania, jestem zwolennikiem wykorzystania okazji do jego zbadania, choć w najbliższym czasie go nie zobaczymy.
Eksperymenty na poziomie poszczególnych stanów cieszą się poparciem zarówno wśród Republikanów, jak i Demokratów, a poziom regulacji zazwyczaj nie podąża za linia partyjną. W HOAP przeczytamy, że demokratyczny Oregon jest mniej przeregulowany od republikańskiej Georgii, a republikański stan Mississippi ma mniej regulacji od demokratycznego Nowego Jorku. Tak więc, gdy zbliżamy się do reformy opieki zdrowotnej, ustawa oddająca więcej władzy poszczególnym stanom może zaowocować nieoczekiwanymi, ponadpartyjnymi sojuszami.
Czy rząd federalny powinien regulować opiekę zdrowotną?
Czy rząd federalny powinien odpowiadać za opiekę zdrowotną zamiast poszczególnych stanów? Są dwa powodu, dla których moja odpowiedź na to pytanie brzmi „nie”.
Pierwszym z nich jest argument z „praw stanowych”. Uprawnienia delegowane rządom stanowym zapewniają obywatelom lepsza możliwość wpływania na politykę ich stanu. Jeżeli pragną zmienić swój system opieki zdrowotnej, powinni móc dokonać tego w swoim stanie. Takie podejście lepiej odpowiada potrzebom obywateli, niż planowanie na poziomie federalnym.
Drugi z nich dotyczy względów praktycznych. Narodowa debata na temat opieki zdrowotnej usiana jest pułapkami i pełna sporów. Wewnątrzpartyjne i międzypartyjne walki polityczne poskutkowały niemrawymi próbami przeprowadzenia reformy, z których, jak się wydaje, nic nie wychodzi.
W ten sposób kraj znalazł się w limbo, w którym Amerykanie krążą po regulacyjnym labiryncie, z którego nie sposób uciec. Musimy porzucić obecny, centralistyczny system, ponieważ nie działa i zastąpić go systemem stanowym, który dowiódł już swej skuteczności.
Przyszłość opieki zdrowotnej leży w decentralizacji, ponieważ daje ona więcej władzy nad opieka zdrowotną obywatelom i zachęca do dokonywania innowacji. Powinniśmy pozwolić stanom, aby spełniając swą rolę, stały się zdrowotnymi laboratoriami, a następnie wybrać te rozwiązania, które przyniosą najlepsze rezultaty.
