Jasiński: Ekonomia Obamacare — dogrywka

Źródło: mises.org

Tłumaczenie: Jakub Juszczak

Dane opublikowane na początku 2025 roku przez Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), dotyczące niemal 24 milionów osób ubezpieczonych przez Marketplace na początku tego roku, mogły wzbudzić spory entuzjazm wśród zwolenników zwiększenia roli rządu w systemie opieki zdrowotnej. Mamy w końcu nowy rekord – ponad 3 miliony nowych ubezpieczonych. Czyż nie wszyscy powinni być zadowoleni?

Bliższa analiza danych podważa jednak ów „kamień milowy” osiągnięty przez system Obamacare. Dzieje się tak dlatego, że wiele osób utożsamia sam fakt posiadania ubezpieczenia z łatwym dostępem do usług medycznych. Nie ma nic bardziej mylnego, tym bardziej, że interwencjonizm rządowy silnie reguluje rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych.

Interwencjonizm Obamacare

Główne zmiany polegały na utworzeniu specjalnych i ściśle regulowanych rynków („Marketplace”), za pośrednictwem których osoby nieubezpieczone mogą zakupić plany ubezpieczeniowe po przystępnych (czytaj: silnie subsydiowanych) cenach. Aby zniwelować niedoskonałości rynku, wprowadzono szereg regulacji dotyczących tych „rynków”. Najważniejsze z nich, jak opisują McGuff i Murphy, to:

• Mechanizm zapewniający ubezpieczenie zdrowotne (większości) Amerykanów („powszechne ubezpieczenie”)
• Zakaz dyskryminacji cenowej w składkach ubezpieczeniowych („community rating”)
• Ustalony minimalny zakres świadczeń („essential health benefits”)
• Obowiązek posiadania ubezpieczenia („individual mandate”)
• Subsydia rządowe dla osób ubogich
• Gwarancje rządowe dla firm ubezpieczeniowych

Regulacje Obamacare były zatem kolejnym przykręceniem (regulacyjnej) śruby. W mojej książce z 2023 roku The Economics of ObamaCare przeanalizowałem szczegółowo skutki tych zmian, zwłaszcza dotyczące flagowego „produktu” Obamacare – Marketplace. A oto efekty tejże regulacji:

• Średni wzrost składek o 69% w latach 2014–2020 (dla planów „srebrnych” o drugim najniższym koszcie dla pacjenta czterdziestoletniego). Dla porównania, indeks cen usług medycznych wzrósł w tym czasie niespełna o 19%, a ogólny wskaźnik cen (CPI) – o 10%.
• Subsydiowanie 72–85% składek w formie Advanced Premium Tax Credit (APTC) w latach 2015–2020.
• Znaczący wzrost kosztów dodatkowych ponoszonych przez ubezpieczonych, szczególnie udziałów własnych (deductibles), które wzrosły o 37% (z 3049 USD w 2016 do 4181 USD w 2020) dla najpopularniejszych planów „srebrnych”.
• Spadek liczby ubezpieczonych. Najwyższy poziom osiągnięto w 2016 roku – 12,7 mln osób. W 2020 liczba ta spadła do 11,4 mln. Początkowe plany zakładały od 20 do 25 mln ubezpieczonych – osiągnięto najwyżej połowę.
• Spadek udziału optymalnych planów „srebrnych” (z 65% w 2014 do 59% w 2020) i planów „złotych” i „platynowych” (odpowiednio z 9% i 5% do 7% i 0%). Wzrost udziału tańszych i gorszych planów „brązowych” (z 20% do 33%).
• Nieskuteczność programów wsparcia ubezpieczycieli, zwłaszcza reasekuracji i tzw. „korytarzy ryzyka” – np. w 2014 roku zebrano 362 mln USD przy roszczeniach wynoszących 2,87 mld USD.
• Straty finansowe i wycofywanie się dużych ubezpieczycieli z Marketplace. W 2016 roku UnitedHealth Group ogłosiło wyjście z większości stanowych Marketplace, tracąc w 2016 roku ok. 650 mln USD. Wkrótce potem Aetna również zapowiedziała wycofanie się z 11 z 15 stanów.
• W 2020 tylko 29% ubezpieczonych miało wybór pomiędzy trzema lub więcej ubezpieczycielami (w 2016 było to 64%).
• Wzrost udziału planów ubezpieczeniowych z ograniczoną siecią dostawców (HMO, EPO) kosztem tych o szerokiej sieci (POS, PPO) – wynik cięcia kosztów.

Spirala śmierci

Wszystkie te negatywne skutki są – w mniejszym lub większym stopniu – wynikiem zjawiska nazywanego „spiralą śmierci”. To zjawisko jest typowe dla rynku ubezpieczeń zdrowotnych. Streścić można je w sposób następujący: regulacje wprowadzone przez Obamacare zobowiązały ubezpieczycieli do przyjmowania osób z podwyższonym ryzykiem zdrowotnym i łączenia ich w pakiety z osobami zdrowymi. W efekcie tych działań osoby bardziej schorowane zaczęły intensywniej korzystać z usług medycznych. Aby utrzymać stabilność finansową, firmy ubezpieczeniowe musiały podnosić składki i udział własny pacjentów, co z kolei zniechęcało osoby zdrowe do kontynuowania ubezpieczenia. Spadały wpływy, a składki znów rosły. Żeby cały system się nie załamał, trzeba było do niego dopłacać miliardy dolarów z budżetu państwa. I tak właśnie się stało.

Kontynuacja negatywnego trendu

Rekordowe 24 miliony ubezpieczonych osób to nie sukces ani dowód na sprawne działanie regulowanego rynku ubezpieczeń. Rząd, nie mając innych argumentów, informuje o wzroście ilości nowych ubezpieczonych, zapominając dodać, że formalne ubezpieczenie się nie oznacza łatwego i taniego dostępu do usług medycznych. Widać to dobrze na przykładzie Kanady. Amerykanie ubezpieczeni przez Marketplace również tego doświadczają. Oto ważne dane pokazujące kontynuację trendu z lat 2014–2020:

• Według Kaiser Family Foundation (KFF), średnia składka w 2025 roku osiągnęła rekordowe 497 USD. Od 2023 znów obserwujemy trend wzrostowy. Poprzedni szczyt miał miejsce w 2018 – 481 USD.
• Co gorsza, wzrost składek byłby jeszcze większy, gdyby nie podwyżki udziałów własnych, czyli współpłatności i współubezpieczenia. Szczególnie ważne są udziały własne – kwota, jaką ubezpieczony musi zapłacić z własnej kieszeni, zanim zadziała ubezpieczenie. Dla najpopularniejszych planów typu „srebrnego” w 2024 roku wynosiły one 4527 USD (dla planów „srebrnych” CSR73, z redukcją udziału własnego) i 5241 USD (dla planów bez takiej redukcji). Dla planów „brązowych” średnia to aż 7258 USD. Oznacza to, że wielu ubezpieczonych musi najpierw zapłacić co najmniej 4500 USD z własnej kieszeni.

Wykres 1. Udziały własne w planach ACA na rynku ubezpieczeń, lata 2014–2025. Źródło: KFF

• Utrzymujący się spadek udziału optymalnych planów „srebrnych” (z 71% w 2017 do 54% w 2024) oraz wzrost udziału planów „brązowych” (z 23% do 31%). Choć wzrósł udział planów „złotych” (z 4% do 13%), nie zmienia to faktu, że wielu ubezpieczonych – z powodu wyższych kosztów – przeszło na gorsze plany lub całkowicie zrezygnowało z ubezpieczenia.

Można się zastanowić, dlaczego pomimo rosnących składek i udziałów własnych, te plany zdrowotne nadal przyciągają nowych ubezpieczonych. Odpowiedzi na to jest kilka.

Po pierwsze, dzięki APTC (czyli z góry przyznanej ulgi podatkowej liczonej na daną składkę), osoby spełniające kryteria nie muszą płacić większości kwoty składki. Ma to olbrzymie znaczenie — bowiem zamiast 600 dolarów, płacą na przykład tylko 100. Bez względu na powody tak wysokich składek, sytuacja ta tworzy fałszywe poczucie, że ubezpieczenie jest na kieszeń.

Po drugie, choć może to zaskakiwać, wiele osób ubezpieczonych nie zdaje sobie sprawy, jak wysokie są udziały własne — widzą jedynie wysokość samej składki. A mówimy tu nie o kwotach rzędu 500 czy 1000 dolarów, lecz kilku tysięcy. To kompletnie wypacza ideę ubezpieczenia. Tak więc dopóki nie potrzebują pomocy lekarza, klienci ci żyją w nieświadomości.

Po trzecie, rosnąca liczba ubezpieczonych to między innymi efekt obniżenia wymagań, by zakwalifikować się do APTC. Na rządowej stronie healthcare.gov dowiedzieć się można, że: „Jeśli twój dochód przekracza 400% federalnego poziomu ubóstwa, możesz nadal kwalifikować się do ulgi podatkowej na składkę, która obniża twoje miesięczne opłaty za rynkowy plan zdrowotny.” To pokazuje, że takie rozwiązania mają za cel bardziej zdobycie poparcia politycznego, aniżeli realną pomoc najbiedniejszym. Warto też zwrócić uwagę na rozszerzenie dostępu do programu Medicaid w wielu stanach. W efekcie, w 2024 roku dzięki Obamacare, aż co szósty Amerykanin w wieku produkcyjnym zyskał dostęp do opieki zdrowotnej.

Wnioski

Wzrost liczby osób ubezpieczonych w ramach systemu Marketplace to nie dowód na istnienie skutecznej opieki zdrowotnej – to tylko statystyka. Szczegółowa analiza pokazuje problemy z kontrolą kosztów, rosnącymi składkami i udziałami własnymi oraz pogarszającą się jakością w postaci mniejszej liczby ubezpieczycieli i planów z ograniczoną siecią świadczeniodawców. Jak zwykle, próby poprawy rynku przynoszą odwrotny skutek – i o tym należy pamiętać przy przyszłych próbach „reformowania” opieki zdrowotnej.

Źródło ilustracji: Pixabay