Artykuł ukazał się również w tłumaczeniu angielskim na stronie mises.org.
Wprowadzenie
W dążeniu do rynkowych zmian w ochronie zdrowia należy zwracać uwagę na propozycje zarówno fundamentalne jak mniejsze, ale stanowiące krok w dobrym kierunku. Do tej pierwszej kategorii można zaliczyć radykalną deregulację opieki zdrowotnej realizowaną poprzez likwidację monopolistycznych instytucji jak AMA czy FDA i zastąpienie ich zdecentralizowanymi instytucjami rynkowymi. Do tych drugich zaliczyć można m. in. ograniczenie lub wyeliminowanie oszustw i marnotrawstwa w rządowych programach Medicaid i Medicare.
Jednak, bez względu na charakter tych zmian niezbędne i kluczowe jest zrozumienie kluczowych elementów rynkowego modelu opieki zdrowotnej, bez których jego osiągnięcie nie będzie możliwe.
Deregulacja ubezpieczycieli
Ubezpieczenie to instytucja rynkowa i nie ma nic wspólnego z rządowymi działaniami redystrybucyjnymi. Wiele osób narzeka, że ubezpieczyciele, poprzez wykluczenia i ograniczenia z ochrony ubezpieczeniowej, ograniczają dostęp do opieki zdrowotnej najbardziej potrzebującym. Prawda jest jednak taka, że ubezpieczenie jako instytucja, nigdy nie miało na celu objęcia wszystkich ludzi swoją ochroną. Nie wynika to ze złej woli ubezpieczycieli, ale ze specyfiki ich działalności, którą jest kalkulacja ryzyka związanego z aspektami zdrowotnymi. Dzięki zaawansowanym metodom jego kalkulacji możliwe jest włączanie kolejnych grup do ochrony ubezpieczeniowej. Warto podkreślić, że bez ubezpieczeń świat nie wyglądałby lepiej, a ludzie byliby zmuszeniu do radzenia sobie z niepewnością i stąd przeznaczać na to więcej a nie mniej zasobów. Ubezpieczenie sprawia, że niepewność i część rzeczywistego świata można przedstawić w bardziej przystępnej formie opierającej się na rachunku prawdopodobieństwa. Takie „przekonwertowanie” sprawia, że przewidywanie przyszłości i podejmowanie w związku z nią uprzednich decyzji staje się łatwiejsze. Bez kalkulacji ryzyka nie ma ubezpieczeń, a regulacyjne ograniczenia działalności ubezpieczycieli w tym zakresie to stopniowe tworzenie przymusowej redystrybucji, która kończy się znacznymi ograniczeniami w dostępie do świadczeń medycznych.
W kontrze do popularnych mitów, większa część społeczeństwa może zostać ubezpieczona, co nie oznacza, że wszyscy znajdą się w jednej wielkiej grupie ubezpieczonych. Między ludźmi występują mniejsze lub większe różnice w stanie zdrowia, które rzutują na wyższe lub niższe ryzyko zdrowotne. Ma to swoje odzwierciedlenie w wysokości składek oraz zakresie ochrony ubezpieczeniowej. Ograniczenia i wykluczenia to nie żadne przeszkody w prawie do opieki zdrowotnej, ale użyteczne narzędzia, dzięki którym ubezpieczyciele są w stanie stworzyć stabilne grupy ubezpieczonych (więcej na ten temat tutaj).
Warto także podkreślić istotną kwestię, że wolność to także prawo do wprowazania ograniczeń i wykluczeń, lub ujmując to inaczej: wolność nie polega na zmuszania jednych grup społecznych do posiadania ubezpieczenia i subsydiowania innych grup. Na szczęście na rynku istnieje szereg innych rozwiązań, które uzupełniają i jednocześnie, w pewnym zakresie, konkurują z instytucją ubezpieczenia zdrowotnego.
Brak marginalizacji płatności bezpośrednich i konkurencji mniejszych placówek medycznych
W warunkach rynkowych brak ubezpieczenia zdrowotnego nie oznacza jednoznacznie braku do opieki zdrowotnej. Rządowy interwencjonizm na rynku ubezpieczeń zdrowotnych sprawił, że wielu Amerykanom trudno wyobrazić sobie, że za wiele usług medycznych (także szpitalnych) można płacić z własnej kieszeni i nie zbankrutować. Udział płatności bezpośrednich w USA w 2021 r. wynosił około 11% (w 1960 było to około 48%). Warto jednak podkreślić, że w tej wartości uwzględnione są płatności powiązane z ubezpieczeniem:udział własny w finansowaniu leczenia, współpłacenie za leczenie i udział procentowy pacjenta w finansowaniu leczenia. Tymczasem, niezwykle istotne są płatności bezpośrednie bez udziału ubezpieczenia, dzięki którym konsument może zapłacić za dane usługi medyczne bez udziału pośredników. Powoduje to wiele pozytywnych skutków jak rosnąca podaż i konkurencja wśród dostawców, presja na obniżenie cen, czy poprawa jakości.
Ekonomista Thomas Sowell powiedział kiedyś: Zmuszenie nas do zapłacenia to jeden ze sposobów zmuszenia nas do zastanowienia. Dobrym przykładem na potwierdzeniem jego słów jest rynek chirurgii kosmetycznej w USA. Jak się okazuje na tym rynku nie występują ograniczenia w podaży czy wysokie tempo wzrostu cen przekraczające wskaźnik inflacji. Ciekawych obserwacji dostarcza Mark J. Perry z American Enterprise Institute, który przeanalizował raport z 2016 r. opublikowany przez American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Perry wskazał na kilka istotnych faktów dobrze świadczących o możliwościach niekrępowanego rynku w zakresie dostarczania konsumentom potrzebnych dóbr i usług:
-
W latach 1998-2016 średni wzrost cen 20 najpopularniejszych zabiegów chirurgii kosmetycznej wyniósł 32%.
-
Podczas gdy ceny usług opieki medycznej wzrosły w tym okresie o 100,5%, ceny usług szpitalnych aż o 176,6%, a wskaźnik cen konsumpcyjnych (CPI) o 47,2%.
-
Liczba wszystkich 20 procedur wzrosła z 2 104 674 w 1998 roku do 8 588 625 w 2016 roku.
-
W przypadku 10 najpopularniejszych zabiegów w 2016 r. żaden z nich nie zwiększył swojej ceny od 1998 r. o więcej niż 47,2%, co stanowi główną stopę inflacji, co oznacza, że rzeczywista, skorygowana o inflację cena wszystkich 10 zabiegów spadła w ciągu ostatnich 18 lat.
Ekonomiści Goodman, Musgrave i Herrick, w swojej książce (Lives at Risk: Single-Payer National Health Insurance Around the World, 2004, p.138), wskazali na kilka przyczyn tego stanu rzeczy:
Jednym z powodów jest samo zachowanie pacjentów. Kiedy pacjenci płacą własnymi pieniędzmi, mają motywację do bycia rozważnymi konsumentami. Drugim powodem jest podaż. Ponieważ coraz więcej osób domagało się zabiegów, coraz więcej chirurgów zaczęło je wykonywać. Ponieważ prawie każdy licencjonowany lekarz może uzyskać szkolenie i wykonywać zabiegi kosmetyczne, wejście na rynek jest stosunkowo łatwe. Trzecim powodem jest wydajność. Wielu usługodawców posiada zaplecze operacyjne zlokalizowane w swoich biurach, co stanowi tańszą alternatywę dla chirurgii ambulatoryjnej w szpitalu. Chirurdzy zazwyczaj dostosowują swoje opłaty, aby pozostać konkurencyjnymi i zazwyczaj oferują pacjentom ceny pakietowe. (...). Czwartym powodem jest pojawienie się produktów zastępczych.
Konkurencja o klienta i niezależność konsumenta przy wyborze danych dóbr i usług nie prowadzą do wzrostu cen, ale do ich spadku oraz lepszej dostępności. Niestety, pozostała znaczna część sektora usług medycznych pozostaje pod silnym wpływem regulacji rządowych – stąd między innymi stale rosnące ceny.
Innym przykładem jest prywatny szpital Surgery Center of Oklahoma (SCO). Podczas realizacji mojego grantu badawczego w Mises Institute (marzec-czerwiec 2025) miałem przyjemność przeprowadzić wywiad z jednym z jego założycieli dr Keith Smith.
Dr Smith nie chciał wprowadzać swojej placówki do programów obsługi rządowych programów czy polegać na współpracy z prywatnymi ubezpieczycielami, gdyż zbyt dobrze rozumiał instytucjonalne wady takich rozwiązań. Zamiast tego postawił na niespotykane w USA rozwiązanie polegające na oferowaniu świadczeń medycznych tylko w ramach płatności bezpośrednich tj. bez udziału płatnika trzeciej strony. Mogłoby się wydawać, że taki model biznesowy nie ma szans z ofertą ubezpieczycieli. Jednak rzeczywistość pokazała, że to dr Smith miał rację, gdyż dzięki jego pomysłom oferowane świadczenia medyczne stały się lepiej a nie gorzej dostępne. Pierwszą istotną zmianą było… pokazanie cen za wybrane świadczenia medyczne. Dzięki temu prostemu zabiegowi, konsumenci zyskali informację o konkretnych świadczeniach oraz ich cenach. Co istotne, w całej swojej historii (od 1997) SCO tylko raz (w 2021 r.) podwyższył ceny o około 12%.
Przyniosło to wspaniałe efekty, gdyż pacjenci SCO zyskali dostęp do szpitalnych zabiegów kilkukrotnie tańszych niż w „standardowych” szpitalach. Przykładowo, szybkie zapytanie w Google Gemini pokazuje jak bardzo można obniżyć ceny takich świadczeń przy zachowaniu pewnego progu rentowności biznesu:
-
Wymiana stawu biodrowego w SCO może kosztować 15 500 dolarów, podczas gdy szpital w Bostonie może zażądać 74 000 dolarów za tę samą procedurę
-
Dwupoziomowa operacja dekompresji dysku może kosztować 8 500 dolarów w SCO, podczas gdy inny szpital może wycenić ją na 60 000 dolarów.
Inna ciekawa historia dotyczy pacjenta ze stanu Georgia, któremu jeden z tamtejszych szpitali zabieg urologiczny wycenił na 40 tys. dolarów, a było to cena tylko za samą hospitalizację. Dla porównania, całkowity koszt w SCO wyniósł… 4 tysiące dolarów. Wówczas jeden z lekarzy tego szpitala wymusił na kierownictwie obniżkę kosztów, gdyż był to już kolejny przypadek, w którym tracił pacjenta, czyli w zasadzie swojego klienta. W takiej sytuacji szpital ze stanu Georgia „nagle” obniżył cenę do 4 tysięcy dolarów. Potem sam pacjent żartował, że dzięki SCO oszczędził 36 tysięcy dolarów, nawet nie korzystając z ich usług.
Te pozytywne efekty mogą zostać stłamszone w przypadku opierania się głównie na ubezpieczeniu zdrowotnym (rządowym lub regulowanym prywatnym). Prowadzi to do sztucznego wzrostu wydatków.
Wykres 1. Zmiana udziału poszczególnych rodzajów wydatków na opiekę zdrowotną (w %) w wydatkach ogółem i wydatkach na mieszkańca w latach 1960-2018.
Źródło: badania własne oparte o: Centers for Medicare and Medicaid Services.
Istotna rola subskrypcji medycznych
Rozwiązaniem pomiędzy ubezpieczeniem a płatnościami bezpośrednimi mogą być subskrypcje medyczne, które lepiej znane są też pod nazwą Direct Primary Care (DPC). DPC nie funkcjonuje w oparciu o model ubezpieczeniowy, tak jak ma to miejsce w przypadku szpitali. Pacjenci uiszczają stałe miesięczne opłaty za możliwość korzystania z usług medycznych. Pacjenci nie są także obciążani dodatkowymi kosztami własnymi jak w przypadku ubezpieczeń zdrowotnych. Dla lekarzy pozyskanie odpowiedniej liczby pacjentów oznacza stabilne dochody i możliwość utrzymania tego typu działalności w przyszłości. DPC uzupełnia więc ofertę sieci klinik detalicznych w których zatrudniane są także pielęgniarki i asystenci lekarzy. Lekarze świadczący swoje usługi w ramach DPC mogą poświęcać więcej czasu i uwagi swoim pacjentom, co wpływa na wzrost zaufania i przyczynia się do odbudowy relacji na linii lekarz-pacjent. Średni czas wizyty u lekarza w ramach DPC wynosi 30-60 min. w porównaniu do 15-20 min. w przypadku wizyt w modelu ubezpieczeniowym. Działalność lekarzy nie podlega też takiej formalizacji jak w szpitalach. Korzyści jakie daje lekarzom DPC sprawia, że coraz więcej z nich decyduje się na niepodejmowanie lub rezygnację z pracy w szpitalach.
Dobrym przykładem efektywności takich działań są niedawne zmiany w Montanie (2021) znane jako Direct Patient Care. Model ten oferuje szeroki zakres usług, który wspiera osoby z chorobami przewlekłymi. Dodatkowa zaleta to bardziej indywidualne podejście do pacjenta. Jedną z instytucji wspierających te zmiany było Frontier Institute. Całkiem niedawno miałem przyjemność porozmawiać nieco na ten temat z ich CEO – Kendall Cotton. Kendall stwierdził, że zmiany przynoszą pozytywne efekty:
- Frontier Institute zweryfikował co najmniej 32 świadczeniodawców opieki zdrowotnej zlokalizowanych w Montanie, którzy działają głównie w modelu DPC.
- Świadczeniodawcy korzystający z modelu DPC w Montanie to lekarze, pielęgniarki, naturopaci i farmaceuci.
- Średnia opłata członkowska DPC za kompleksową opiekę podstawową dla osoby dorosłej wynosi w Montanie 87 USD miesięcznie.
- W oparciu o średnią wielkość panelu pacjentów dla dostawcy DPC, branża DPC w Montanie zapewnia obecnie około 12 000 pacjentom z Montany przystępną cenowo, wysokiej jakości opiekę zdrowotną.
- Opierając się na ostrożnych szacunkach liczby Amerykanów uczestniczących w modelu bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej, Montana stanowi około 4% wszystkich pacjentów DPC w kraju.
Tak więc również ten model dostępu do opieki zdrowotnej pokazuje swój potencjał, który zdają się dostrzegać lekarze z innych stanów, który rozwijają podobne inicjatywy – np. w sąsiednim stanie Idaho w postaci Veritas Surgery.
Podsumowanie
Przedstawione kluczowe elementy rynkowego modelu opieki zdrowotnej są receptą na rządowy interwencjonizm prowadzący do sztucznego pobudzania popytu i odgórnego ograniczania podaży usług medycznych. Rynkowe rozwiązania nie wykluczają potrzebujących, a są bardziej zróżnicowanymi sposobami na zapewnienie im dostępu do opieki zdrowotnej. Brak przywilejów monopolowych i deregulacja dostawców pozwala na ogólny wzrost dostępności usług medycznych.
Źródło ilustracji: pixabay
