Jasiński: Zawodność prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (część 2)

Autor: Łukasz Jasiński
Wersja PDF

Esej wchodzi w skład serii: W drodze do rynkowego systemu ochrony zdrowia

1. Wstęp

W części pierwszej przedstawiona została krytyka wybranych obiekcji co do funkcjonowania rynku ubezpieczeń zdrowotnych. W części drugiej analizie zostaną poddane następne z nich. W tym celu, ponownie, wykorzystane zostaną treści z książki pt. Ekonomia w ochronie zdrowia autorstwa S. Morrisa, N. Devlin oraz D. Parkina.

2. Konkurencja pozacenowa

Na początku należy przedstawić kolejne problemy z funkcjonowaniem rynku ubezpieczeń zdrowotnych jakie wg autorów książki świadczą o jego zawodności:

Wprowadzenie ubezpieczenia może zniechęcać do minimalizacji kosztów leczenia przez świadczeniodawców ochrony zdrowia: po wprowadzeniu ubezpieczeń zdrowotnych mało prawdopodobne jest, aby świadczeniodawcy oferowali ochronę zdrowia po jak najniższych kosztach; nic nie zachęca ich, by tak robić. Wynika to z tego, że cena nie jest już dla pacjentów istotna. Skutkiem ubezpieczeń zdrowotnych jest spadek ceny ochrony zdrowia dla osób ubezpieczonych z poziomu rynkowego do zera lub, jeśli towarzystwo stosuje współpłatność bądź udział własny, do ceny wyższej od zera, ale niższej od rynkowej. Po zapłaceniu składki ubezpieczeniowej pacjent otrzymuje wszystkie usługi objęte umową ubezpieczenia za darmo na koszt ubezpieczyciela.

Jeśli pacjenci mają swobodę wyboru świadczeniodawcy, to, skoro ochrona zdrowia jest rzeczywiście darmowa, mogą oni kierować się wyborem świadczeniodawcy nie na podstawie ceny, lecz takich czynników pozacenowych, jak: komfort, dostępne wyposażenie czy jakość posiłków. Jeśli zatem świadczeniodawcy będą konkurować o pacjentów za pomocą tych czynników, koszty ochrony zdrowia wzrosną.

Ponieważ konkurencja pozacenowa prowadzi do wzrostu kosztów, jej niepożądane skutki można wyeliminować, wprowadzając politykę ograniczania kosztów.^[1]

Powyższy fragment świadczy o nierozumieniu roli jaką ubezpieczyciel pełni w procesie zarządzania ryzykiem i finansowania ubezpieczonym dostępu do usług medycznych. Jak zostało to opisane w części pierwszej, ubezpieczyciele ustalają składki głównie w oparciu o ryzyko ubezpieczeniowe. Oczywiście nie świadczą oni bezpośrednio usług medycznych — od tego mają świadczeniodawców (dostawców), z którymi podpisują umowy o współpracy. Nie oznacza to jednak, że owe podmioty w warunkach rynkowych mogą dowolnie narzucać cenę swoich usług — muszą uwzględnić koszty w oparciu o kalkulację ryzyka dokonywaną przez ubezpieczycieli. Dostawcy są zatem (pośrednio) ograniczeni poprzez cenę ubezpieczenia, czyli składki jakie płacą ubezpieczeni. Jeśli ceny usług medycznych byłyby systematycznie podnoszone przez dostawców, to ubezpieczyciele byliby zmuszeni do równoległego podnoszenia składek. Dla ubezpieczycieli byłaby to niekorzystna sytuacja z uwagi na wyższe prawdopodobieństwo odejścia części ubezpieczonych, co powodowałoby kolejne wzrosty składek, a więc tzw. spiralę śmierci. Zatem, w warunkach rynkowych, dostawca usług medycznych, w ramach konkretnego planu ubezpieczeniowego, nie może wg własnego uznania stale podnosić cen tych usług, gdyż oznaczałoby to straty dla ubezpieczyciela, który w istocie pełni ważną funkcję pośrednika pomiędzy ubezpieczonymi a dostawcami. Dlatego sytuacja, w której jedna ze stron (dostawcy) systematycznie podnosi ceny, nie jest również korzystna dla przynajmniej części ubezpieczonych. Ponadto zjawisko to nie jest charakterystyczne tylko i wyłącznie dla rynku ubezpieczeń zdrowotnych. Wyobraźmy sobie np. producenta samochodów, który podpisuje umowę z podwykonawcami na dostawę poszczególnych części: silnika, szyb, opon itd. Czy dostawcy mogą swobodnie dyktować zawyżone ceny producentowi finalnemu? Oczywiście że nie, gdyż (tak jak każdy producent w warunkach gospodarki rynkowej) podlegają ostatecznym osądom i decyzjom konsumentów. Dlatego zarówno w interesie ubezpieczycieli, jak i producentów samochodów jest ustalenie odpowiednich stawek ze swoimi dostawcami na takim poziomie, który pozwoli im na osiągnięcie zysku. W przeciwnym razie wypadną z rynku i zostaną zastąpieni przez bardziej efektywne podmioty. Różnica pomiędzy ubezpieczycielem a producentem samochodów sprowadza się jedynie do formy płatności, jaką ponosi konsument (składka ubezpieczeniowa — płatność bezpośrednia). Zasada ta jest wiążąca również dla dostawców, którzy konkurują pomiędzy sobą, i podnoszenie cen przez jednego z nich jest niczym innymi jak zaproszeniem konkurencji.

Nie jest także prawdą stwierdzenie, że ubezpieczony po objęciu ochroną ubezpieczeniową nie ponosi żadnych kosztów lub jedynie te związane ze współpłatnością. Dla ubezpieczonych cena nie spada z poziomu rynkowego (czyli poziomu płatności bezpośrednich) do zera, ale co najmniej do wysokości składki ubezpieczeniowej, która przecież także jest ceną rynkową. Jeśli ubezpieczeni nadmiernie konsumują usługi medyczne (i/ lub dostawcy systematycznie podnoszą ich ceny), składki będą rosnąć. W istocie wysokości składek ubezpieczeniowych (ceny) pełnią niezwykle ważną rolę w procesie alokacji rzadkich dóbr i usług w tym także dóbr i usług medycznych. Ubezpieczenie nie oznacza przyzwolenia na ich beztroską konsumpcję bez konsekwencji. Ubezpieczeni muszą liczyć się chociażby z możliwością wzrostu składek czy wzrostu poziomu współpłacenia^[2]. Każda ich decyzja ma swoje odbicie w późniejszym poziomie składek. Co więcej, samo sformułowanie: konkurencja pozacenowa jest wewnętrznie puste. Żaden producent nigdy nie konkuruje tylko i wyłącznie samą ceną, ale odpowiednią ceną w relacji do jakości. Jeśli jakość będzie w oczach konsumenta niezadowalająca, to pomimo niskiej ceny nigdy nie dokona on zakupu. Podobnie konsument nie będzie w nieskończoność akceptować ciągłego wzrostu ceny (składki) pomimo otrzymywania coraz lepszej jakości, gdyż jego możliwości finansowe są po prostu ograniczone. W ubezpieczeniach, gdzie ubezpieczony ponosi ułamek kosztów, może jedynie wystąpić większa akceptowalność dla wzrostu cen w porównaniu np. do płatności bezpośrednich. W tym momencie dochodzimy jednak do kolejnego niezrozumienia problemu.

Przedstawiony powyżej cytat opisuje sytuację, w której w zakres ubezpieczenia bardziej wchodzą rutynowe procedury niż relatywnie rzadkie zdarzenia ubezpieczeniowe (np. poważne zachorowania lub wypadki). Kiedy zdarzenie ubezpieczeniowe jest relatywnie rzadkie, ubezpieczony nie ma za bardzo możliwości do systematycznej konsumpcji ponad miarę. Jest tak między innymi dlatego, że interesuje go jak najszybszy powrót do zdrowia, a nadmierna konsumpcja usług medycznych odracza ten moment. Ponadto sama jakość świadczonych usług, ze względu na rzadkość i poważne konsekwencje zdrowotne i tak jest wysoka. W przeciwnym razie mało kto byłby zainteresowany ubezpieczeniem od nowotworów, które oferuje tylko standardową jakość leczenia. W warunkach rynkowych dzięki rzetelnej ocenie ryzyka przez ubezpieczycieli oraz procesom konkurencji rutynowe procedury są marginalizowane i świadczone przez innych dostawców np. sieci medyczne oferujące abonamenty.

Na zakończenie warto poruszyć jeszcze jedną istotną kwestię. Otóż powyższy cytat dotyczy nie tyle faktycznego stanu rynku, co bardziej rozwiązań interwencjonistycznych i de facto jest ukrytą krytyką ich zawodności. Jako przykład mogą posłużyć Stany Zjednoczone Ameryki, które często (ale zupełnie nie zasłużenie) podaje się jako kraj, gdzie owe rynkowe rozwiązania rzekomo mają miejsce. Problem dostawców systematycznie zwiększających zakres i cenę świadczonych usług skutkujący wzrostem składek ubezpieczeniowych jest efektem długoterminowego interwencjonizmu w systemie ochrony zdrowia USA.

W celu dosyć skrótowego wyjaśnienia tego stanu rzeczy należy zacząć… od rządowych programów Medicare i Medicaid wprowadzonych w połowie lat 60. XX w. Programy te mają za zadanie finansowanie dostępu do usług medycznych osobom ubogim oraz starszym. Problem polega na tym, że w tego typu rządowych ubezpieczeniach nie ma żadnej kalkulacji ryzyka. Udział beneficjentów takich programów w kosztach jest niewielki. Powoduje, to w zasadzie bark ograniczeń w korzystaniu z usług medycznych. Co więcej, dostawcy świadczyli usługi medyczne w oparciu o formułę tzw. kosztu-plus (cost-plus). Oznaczała ona, że za koszty każdej wykonanej usługi (oraz za uzgodniony zysk) rachunek płaci rząd, co naturalnie zachęcało dostawców do ciągłego zwiększania ilości oraz zakresu oferowanych usług (ponadto inni nabywcy takich usług od tych samych dostawców, ale nie poprzez programy rządowe, również zaczęli odczuwać wzrost cen). W efekcie, taki system doprowadził do eskalacji wydatków na opiekę medyczną. T. DiLorenzo powołując się na dane z publikacji R. Hamowaya^[3] wskazuje na fakt, że:

W 1970 roku rząd przewidywał, że ubezpieczenie szpitalne (HI), jako część programu Medicare, będzie kosztowało „zaledwie” 2,9 mld dolarów rocznie. W rzeczywistości pochłonęło 5,3 mld dolarów, co było niedoszacowaniem na poziomie 79 procent. W roku 1980 rząd prognozował koszty ubezpieczenia szpitalnego na 5,5 mld dolarów rocznie, a wyniosły one ponad cztery razy więcej — 25,6 mld dolarów. Eksplozja kosztów biurokracji spowodowała decyzje rządu o ustanowieniu dwudziestu trzech nowych podatków w przeciągu pierwszych 30 lat istnienia Medicare.^[4]

Rząd USA musiał zareagować i zrobił to w 1983 r., wprowadzając ograniczenia/ wytyczne w wydatkach na usługi medyczne, zmieniając zasadę kosztu-plus na z góry określone płatności za procedury medyczne na podstawie tzw. jednorodnych grup pacjentów (diagnosis related groups — DRG). Ujmując rzecz inaczej formułę: płacimy za wszytko zastąpiono formułą: racjonujemy wszystko. Politycy podjęli próbę kontroli kosztów nie poprzez bezpośrednie limitowanie pacjentom usług medycznych, ale poprzez ograniczenia płatności dostawcom (szpitalom) — chodziło o to, aby nie zrazić do siebie elektoratu^[5]. Jaki ma to związek z prywatnymi ubezpieczycielami? Otóż od 1986 r. dostawcy (szpitale) zaczęły przesuwać koszty świadczenia usług medycznych z programów Medicare i Medicaid (już nie tak opłacalnych) na pacjentów z prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Wzrost kosztów był więc stale kontynuowany, chociaż występował już w innym obszarze systemu ochrony zdrowia^[6]. Na pewno nie był efektem zawodności nieskrępowanych procesów rynkowych. Jak widać, narzędzia interwencjonistyczne mają to do siebie, że ich negatywne skutki z czasem (chociaż nie bezpośrednio) obejmują coraz to bardziej większą część społeczeństwa^[7]. Konkurencja pozacenowa i jej skutek w postaci polityki ograniczania kosztów jest więc następstwem interwencjonizmu.

^[1] S. Morris, N. Devlin, D. Parkin, Ekonomia w ochronie zdrowia, Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2011, s. 193-194.

^[2] Dotyczy to zwłaszcza grupowych ubezpieczeń pracowniczych. W przypadku długoterminowych ubezpieczeń indywidualnych podwyżki składek przechodzą na nowych ubezpieczonych.

^[3] R. Hamoway, The Genesis and Development of Medicare, w: American Health Care, R. Feldman (red.), Independent Institute, USA 2000, s. 15-86.

^[4] T. DiLorenzo, Upaństwowiona służba zdrowia a prawa ekonomii, https://mises.pl/artykul/t-dilorenzo-upanstwowiona-sluzba-zdrowia-a-prawa-ekonomii (dostęp: 15.03.2019).

^[5] D. McGuff, R. P. Murphy, The primal prescription, Primal Blueprint Publishing, USA 2015, s. 26.

^[6] R. M. Ebeling, Introduction, w: J. G. Hornberger, R. M. Ebeling (red.), The Dangers of Socialized Medicine, The Future of Freedom Foundation, USA 1994, s. 12-13, cyt. za: J. Bast, R. Rue, S. Wesbury, Why We Spend Too Much on Health Care, University Press Of America, USA 1992.

^[7] Należy także dodać, że szpitale oraz towarzystwa ubezpieczeniowe już wcześniej nie funkcjonowały na zasadach rynkowych, ale to jest inna historia.