Jasiński: Problemy z leczeniem Polaków chorych na raka – przypadek Centrum Cyklotronowego w Bronowicach

Autor: Łukasz Jasiński
Wersja PDF

Esej wchodzi w skład serii: W drodze do rynkowego systemu ochrony zdrowia

1. Wstęp

Ludwig von Mises wskazał na dwie fundamentalne przyczyny stojące za niemożnością funkcjonowania gospodarki centralnie planowanej. Pierwszy problem to wyznaczenie przez centralnego planistę tego, co ma być produkowane, a co nie. Nawet jeśli uda mu się określić jakie dobra i usługi są niezbędne, to od razu staje przed drugim problemem, jakim jest ich wyprodukowanie jak najniższym kosztem. Jednak brak prywatnej własności czynników produkcji uniemożliwia kalkulację ekonomiczną, czyli ich wycenę. Centralny planista nigdy nie wie, czy dane dobra i usługi nie mogły powstać po niższym koszcie. Prowadzi to do tzw. paradoksu planowania. Jak wskazuje L. von Mises:

„Paradoks planowania” polega na tym, że jest ono niemożliwe z powodu braku kalkulacji ekonomicznej. To, co nazywa się gospodarką planową, nie jest w ogóle gospodarką, lecz błądzeniem po omacku. Nie ma tu możliwości racjonalnego wyboru środków, które nadawałyby się najlepiej do osiągnięcia zamierzonych ostatecznych celów. To, co nazywa się świadomym planowaniem, polega w istocie na wyeliminowaniu świadomego, celowego działania.^[1]

Podobne bolączki towarzyszą także współczesnym publicznym systemom opieki zdrowotnej. Chociaż występują one w otoczeniu gospodarek rynkowych (krajowych i zagranicznych), gdzie funkcjonuje system cen, to jednak same nie działają na zasadach rynkowych. Można stwierdzić, że w wielu krajach Europy publiczne systemy opieki zdrowotnej są wciąż silnymi antyrynkowymi bastionami. Usprawiedliwianiem ingerencji w relacje popytowo-podażowe w tym obszarze jest przeświadczenie, że zdrowie nie jest towarem, a zatem nie powinno być przedmiotem obrotu rynkowego itp. Jednak to właśnie gospodarka rynkowa poprzez system cen pozwala na efektywne zaspokajanie potrzeb konsumentów, także jeśli chodzi o dobra i usługi medyczne. Istotność systemu cen dobrze przedstawia H. Hazlitt:

Właśnie ten oczerniany system cen pozwala rozwiązać niezmiernie złożony problem, pozwala mianowicie precyzyjnie rozstrzygać, w jakich proporcjach należy wytwarzać dziesiątki tysięcy różnych towarów i usług. Równania te mogą przyprawić o zawrót głowy, ale rozwiązywane są w sposób półautomatyczny dzięki systemowi cen, zysków i kosztów. System ten rozwiązuje je bez porównania lepiej, niż mógłby to zrobić dowolny zespół biurokratów. W systemie tym każdy konsument wytwarza bowiem własny popyt i co dzień, wciąż na nowo, głosuje — raz lub wiele razy — na wybrane przez siebie towary. Tymczasem biurokraci próbują rozwiązać ten problem za klientów. Zabiegają przy tym nie o to, czego potrzebują konsumenci, ale o to, co ich zdaniem jest konsumentom potrzebne.^[2]

2. Centrum Cyklotronowe w Bronowicach — przykład błędu systemu

W publicznych systemach opieki zdrowotnej popyt na dobra i usługi medyczne zostaje sztucznie zawyżony. Konsument nie ponosząc żadnych lub tylko minimalne koszty, nie jest w stanie rozpoznać jaka jest prawdziwa cena tych świadczeń. Popyt rosnący szybciej od podaży, która również podlega nierynkowym regulacjom, prowadzi do trzech możliwych scenariuszy. Pierwszy to pojawianie się niedoborów, kolejek do lekarzy, wydłużających się czasów oczekiwania na zabiegi itp. Jeśli każdy ma tzw. prawo do opieki zdrowotnej, to teoretycznie nie obejmują go żadne limity co do korzystania z danych świadczeń i rzadkich zasobów, co skutkuje ich brakami. W drugim scenariuszu, w celu zapobiegania wystąpienia niedoborów (i w obawie przed niezadowoleniem wyborców), zwiększa się nakłady na opiekę zdrowotną, które zaczynają rosnąć szybciej niż inflacja. Działania takie prowadzą także do wzrostu cen na rynku a brak mechanizmów rynkowych powoduje, że w późniejszym okresie, ponownie, pojawia się presja na zwiększenie nakładów — dobrym przykładem są tutaj Stany Zjednoczone Ameryki. Trzeci scenariusz to połączenie dwóch pierwszych.

W takich uwarunkowaniach nawet nowoczesna technologia i wykwalifikowany personel medyczny nie są w stanie efektywnie funkcjonować. Wypaczenie procesów rynkowych prowadzi do kolejnej odsłony działania po omacku, o którym pisał Mises. Dobry przykładem jest Centrum Cyklotronowe w Bronowicach. Pracownicy szpitala oraz media donoszą, że:

W Polsce doszło do absurdalnej sytuacji. Sprzęt za 300 mln zł leczy tylko 200 osób rocznie. „Ludzie umierają, dzieci umierają, bo nie wolno nam ich leczyć”.

Polska to kraj pełen absurdów. Zdesperowani ludzie zbierają 200 tys. dolarów na leczenie w USA sprzętem, który jest w Polsce i gdzie terapia kosztuje 80 tys. zł.

W Polsce leczenie na Narodowy Fundusz Zdrowia nie wchodzi w grę, ponieważ krajowy konsultant wskazał tylko pięć rodzajów nowotworów, które można leczyć. Za kasę też nie można, ponieważ sprzęt pochodzi z grantu.

To miało być coś! Centrum Cyklotronowe Bronowice miało być dumą Polski. To zaledwie jedno z siedmiu takich miejsc w Europie. Koszt powstania tego miejsca kosztował 300 milionów złotych.^[3]

Sytuacja ta spowodowała także, że pracownicy szpitala wystosowali specjalny apel:

Mamy w Polsce super zaawansowany sprzęt — akcelerator protonowy. Znajduje się w Krakowie-Bronowicach. Kosztował 300 (słownie: TRZYSTA) milionów złotych, umożliwia niszczenie komórek nowotworowych wewnątrz ciała praktycznie bez naruszania okolic guza, można nim napromieniać wnętrze mózgu, kręgosłupa, wrażliwych narządów.

Ale co z tego… Krajowy konsultant zdrowia wskazał 5 (słownie PIĘĆ) typów nowotworów, które możemy nim naświetlać. I są to guzy tak egzotyczne jak struniak policzkowy — miała go 1 (słownie JEDNA) osoba w Polsce — już została wyleczona.

Leczymy rocznie 80-90 osób (słownie OSIEMDZIESIĄT do DZIEWIĘĆDZIESIĄT). Mamy możliwość leczyć 400-600 osób (słownie CZTERYSTA do SZEŚĆSET) a być może więcej. Ale NIE MOŻEMY… Nie możemy, ponieważ NIE MA TYLU CHORYCH W POLSCE ZE WSKAZANIAMI, KTÓRE REFUNDUJE NFZ.

Nie możemy też leczyć odpłatnie tych, którzy chcieliby próbować ratować się za pieniądze — sprzęt jest z grantu, NIE MAMY NA TO ZGODY…

Sprzęt za TRZYSTA milionów złotych jest wykorzystywany w 15-20%, a ludzie umierają, dzieci umierają… Albo zbierają po dwieście tysięcy dolarów na zabiegi na tak samym sprzęcie w USA, gdy w Polsce taka terapia kosztuje 80-90 tysięcy złotych (pełna terapia, 35 frakcji), mniejsze terapie są nawet tańsze.

Życie kosztuje tyle, co auto ale nie można go ratować, po prostu nie ma na to zgody… W prywatnej klinice w Czechach można wykonać taki zabieg prywatnie — kosztuje ok. 210 tys. zł, ludzie z Polski tam jeżdżą, ci których na to stać i o tym wiedzą… Czy to nie jest straszne???

Jeżeli ktoś może coś z tym zrobić — zróbcie… Nawet profesor zarządzający tym ośrodkiem trafił na mur obojętności, od którego się odbił…

My tylko możemy obsłużyć najlepiej jak umiemy ludzi, którzy są tam skierowani, nic więcej….^[4]

Jednak wyjaśnienie tego stanu rzeczy nie jest aż takie skomplikowane. Zaistniała sytuacja nie jest wynikiem żadnego przypadku czy niedopatrzenia, ale jest konsekwencją wyeliminowania lub ograniczenia rynkowych bodźców z bardzo ważnej części gospodarki. Co z tego, że posiadamy supernowoczesną technologię, skoro nie wiadomo, jak jej używać. Wyrażenie jak nie odnosi się w tym przypadku do technicznych, ale ekonomicznych aspektów.

Dlaczego tak nowoczesnym sprzętem leczy się jedynie 5 typów nowotworów, w tym bardzo rzadkich? Dlatego że NFZ lub inny podmiot musi podejmować decyzje, na jakie cele zostają przeznaczone ograniczone środki, jakimi dysponuje. W pewnym sensie pełni on więc funkcję centralnego planisty, który przy podejmowaniu decyzji nie może wesprzeć się kluczowym narzędziem, czyli cenami. Ile środków przeznaczyć na leczenie nowotworów, a ile na inne choroby? Nawet jeśli więcej środków ma trafić na leczenie nowotworów, to jakich? A jeśli już określi się typ/rodzaje chorób, których leczenie ma być finansowane, to kogo leczyć w pierwszej kolejności? Kobiety czy mężczyzn, dorosłych czy dzieci, chorych z dużych ośrodków miejskich czy z małych miejscowości? Na te pytania nie można dobrze odpowiedzieć i NFZ tych odpowiedzi zwyczajnie nie zna lub zna tylko częściowo…

Każdy chory potrzebuje leków, zabiegów, lekarzy itd. Skoro tak, to przy podjęciu decyzji trzeba wesprzeć się między innymi… ekonomiczną kalkulacją. Jeśli, w uproszczeniu, założymy, że koszt terapii osoby chorującej na raka wynosi około 80 tys. zł. to przy 90 pacjentach rocznie (stan obecny) całkowite koszty wyniosą 7,2 mln zł. Z kolei jeśli leczonych miałoby być 600 pacjentów, czyli tyle, ile deklarują pracownicy szpitala, to koszty wzrosłyby do około 48 mln zł, czyli o ponad 40 mln zł więcej. Te 40 mln można jednak przeznaczyć na wiele innych celów np. na zakup nowych łóżek szpitalnych czy lecenie chorób serca, które obejmą większą ilość pacjentów — przed takimi dylematami nieustannie staje centralny zarządca. Dlaczego taka ekonomiczna kalkulacja nie pomaga? Ponieważ wywodzi się ona z gospodarki rynkowej i tylko w uwarunkowaniach rynkowych może należycie spełniać swoją rolę. Z kolei w obecnej sytuacji centralny zarządca może jedynie zakładać, że podejmuje właściwe decyzje w imieniu pacjentów.

Naturalnie, pracownicy szpitala dostrzegają absurd tej sytuacji. Po co wydawać 300 mln zł na zaawansowaną technologię, którą można wykorzystywać jedynie w 20%? Jest to kolejny przykład podejmowania błędnych decyzji. Centralny planista nie ponosi własnych kosztów, a oferowane czy finansowane przez niego usługi nie podlegają wycenie rynkowej. W swoich działaniach może się on kierować np. chęcią rozgłosu czy sprawiania wrażenia, że „coś” się w danym kierunku robi. Pracownicy zwracają również uwagę na fakt, że sprzęt ten nie może być wykorzystywany w celach komercyjnych, a to bardzo pomogłoby w poprawie sytuacji osób, które stać na takie leczenie oraz tych, które muszą polegać na pomocy innych.

Ludzie z różnych względów preferują jednak pozorne bezpieczeństwo czy gwarancję leczenia, jaką mają zapewniać publiczne instytucje niż zdecentralizowane i konkurencyjne instytucje rynkowe. Dlatego system, który nie radzi sobie najlepiej z zaspokajaniem potrzeb medycznych Polaków wciąż funkcjonuje, a często pojawiającą się propozycją jego poprawy jest zwiększenie nakładów finansowych. Warto jednak zaznaczyć, że zwiększenie nakładów nie jest równoznaczne ze zwiększeniem podaży różnorodnych dóbr i usług medycznych jakich potrzebują pacjenci. Większość dóbr jest ograniczona, dlatego mamy do czynienia z cenami.

Mimo że argument o zwiększeniu nakładów wydaje się racjonalny, to prawdziwym problemem jest nierynkowy system. Środki zawsze będą ograniczone. Pytanie powinno więc brzmieć, jak sobie radzić z taką rzeczywistością? W usługach medycznych nie ma niczego szczególnego, co powodowałoby brak możliwości zastosowania rozwiązań rynkowych. Funkcjonują one także w Polsce, ale w mniejszym zakresie. Według danych OECD w 2018 r. całkowite wydatki na opiekę zdrowotną w Polsce wyniosły 2056 USD per capita, z czego aż 1476 USD (72%) stanowiły wydatki publiczne, a 580 USD (28%) wydatki prywatne^[5]. Jeśli już, to na niedobór środków powinny narzekać instytucje prywatne, a nie publiczne.

Pomimo relatywnie mniejszych nakładów rynek o wiele lepiej radzi sobie z świadczeniem i finansowaniem dóbr i usług medycznych swoim klientom. Dzieje się tak między innymi dlatego, że na rynku występuje równolegle wiele rozwiązań w postaci prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, abonamentów medycznych, płatności bezpośrednich czy działalności charytatywnej, a wszystkie one funkcjonują w oparciu o system cen. Zatem rozwiązaniem problemów związanych z leczeniem nowotworów (i innych schorzeń) jest stopniowe, ale konsekwentne zmniejszanie udziału środków publicznych w finansowaniu leczenia Polaków. Więcej środków publicznych to jednocześnie więcej środków źle (a nie lepiej) wydawanych.

^[1] L. von Mises, Ludzkie działanie. Traktat o ekonomii, Instytut Ludwiga von Misesa, Warszawa 2011, s. 593.

^[2] H. Hazlitt, Ekonomia w jednej lekcji, Instytut Ludwiga von Misesa, Warszawa 2012, s. 93-94.

^[3] N. Pobłocka, Apel pracowników szpitala o nagłośnienie skandalicznej sytuacji związanej z leczeniem chorych na raka Polaków, 06.05.2019, https://www.f7dobry.com/apel-pracownikow-szpitala-o-naglosnienie-skandalicznej-sytuacji-zwiazanej-z-leczeniem-chorych-na-raka-polakow/ (dostęp: 17.11.2019).

^[4] N. Pobłocka, Apel pracowników szpitala o nagłośnienie skandalicznej sytuacji związanej z leczeniem chorych na raka Polaków, 06.05.2019, https://www.f7dobry.com/apel-pracownikow-szpitala-o-naglosnienie-skandalicznej-sytuacji-zwiazanej-z-leczeniem-chorych-na-raka-polakow/ (dostęp: 17.11.2019).

^[5] https://www.oecd-ilibrary.org/sites/4dd50c09-en/1/2/7/1/index.html?itemId=/content/publication/4dd50c09-en&mimeType=text/html&_csp_=82587932df7c06a6a3f9dab95304095d&itemIGO=oecd&itemContentType=book