Jasiński: Rządowy „Plan na zdrowie” to jeszcze więcej nieefektywnych wydatków

25 maja 2021 Ekonomia sektora publicznego komentarze: 0

Autor: Łukasz Jasiński
Wersja PDF

Esej wchodzi w skład serii: W drodze do rynkowego systemu ochrony zdrowia

1. Wstęp

System publicznej opieki zdrowotnej jest dobrym przykładem utrzymywania przy życiu błędnych rozwiązań, których zastosowanie w innych obszarach gospodarki uznano by za absurd. Przykładowo, wyobraźmy sobie, że rząd pewnego kraju decyduje się na utworzenie powszechnego „ubezpieczenia” od zakupu pizzy. Od tej pory zakup takiego produktu nie będzie już finansowany przez wydatki bezpośrednie konsumentów, ale przez rządowe ubezpieczenie. Intencją rządu jest sprawienie, by obywatele ponosili niższe koszty i tym samym zyskali bardziej przystępne cenowo dobra. Nie trzeba dalej rozpisywać się, jakie byłyby efekty wprowadzenia takiego systemu, gdzie maksymalne wydatki ponoszone przez „ubezpieczonych” stanowią np. 10% ceny pizzy. Mimo początkowych obiecujących wyników i „niskich cen” prędzej czy później wydatki publiczne zaczynają rosnąć, pojawiają się coraz dłuższe kolejki do pizzerii, koszty pizzy nabywanej poza „ubezpieczeniem” także są coraz wyższe, a jej jakość (w ramach poszukiwania oszczędności) zaczyna spadać. Część osób o wyższych dochodach decyduje się na zakup pizzy standardowym sposobem, czyli przez wydatki bezpośrednie. Zaczyna pojawiać się też coraz większa presja społeczna na powrót do starego „systemu”.

Nikt raczej nie domagałby się zwiększania wydatków i wysokości „składek”, gdyż jedynie zaostrzyłoby to istniejące problemy. Jednak w przypadku opieki zdrowotnej zazwyczaj taka jest „odpowiedź” rządów i polityków. Nie inaczej jest z „Planem na zdrowie”, czyli pakietem zapowiadanych zmian obejmujących polską służbę zdrowia. Zmiany te są z kolei elementem szumnie zapowiadanego i ogłoszonego niedawno przez rząd „Polskiego Ładu”.

2. „Plan na zdrowie”, czyli jeszcze więcej wydatków publicznych

Zapowiadane zmiany nie są też niczym niezwykłym — w istocie jest to kontynuacja trendu wzrostu wydatków publicznych w poprzednich latach. W opublikowanym dokumencie opisującym założenia „Polskiego Ładu” rząd chwali się, że wydatki publiczne na służbę zdrowia wzrosły o około 60% w latach 2015-2020. Według zapowiedzi, udział wydatków na opiekę zdrowotną w 2027 r. ma wynieść 7% PKB. Trudno jednak określić, czy chodzi o wydatki całkowite (publiczne plus prywatne) czy tylko publiczne, gdyż we wspomnianym dokumencie nie zostało to jasno sprecyzowane[1]. Według danych OECD, w 2019 r. udział całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną w Polsce wyniósł 6,2% PKB (całkowite wydatki publiczne stanowiły 4,3% PKB, a prywatne 1,8% PKB)[2].

Jednak pomijając te „rachunkowe” kwestie, warto zwrócić uwagę na arbitralność w ustalaniu tego typu celów. Dlaczego wydatki na poziomie 7% PKB miałyby być odpowiednie? A może właściwszy byłby poziom 6% lub 8% PKB? Poziom wydatków w relacji do PKB nie mówi nic na temat jakości usług. Niższy poziom wydatków nie musi też oznaczać problemów z dostępnością, jeśli koszty i ceny są na relatywnie niższym poziomie. W takich uwarunkowaniach niższa wartość takiego wskaźnika może być efektem lepszej dostępności do świadczeń medycznych. Tymczasem rządy lubią chwalić się wzrostem wydatków, gdyż wiele osób wierzy, że jest to równoznaczne ze zwiększeniem podaży dóbr i usług medycznych. Rządom łatwiej jest też „podarować” komuś pieniądze (a więc pobudzić popyt) niż czekać na wzrost podaży świadczeń medycznych (będący efektem produktywnych działań przedsiębiorców i działania konkurencji) w dłuższym okresie.

Ponadto, mając na uwadze wzrost wydatków w poprzednich latach, można zastanowić się, czy w jakiś sposób poprawiło to funkcjonowanie systemu publicznego. W tym aspekcie, bardziej istotną i niestety często pomijaną kwestią jest struktura finansowania dostępu do świadczeń medycznych, a nie ogólny poziom wydatków. Sztuczne, tzn. nierynkowe pobudzanie popytu oraz marginalizowanie udziału wydatków bezpośrednich nie wpływa dobrze na zachowania konsumentów oraz dostawców. System jednego płatnika nie zachęca konsumentów do mniejszej (racjonalnej) konsumpcji, kontroli swoich potrzeb zdrowotnych czy wydatków. Producenci, na skutek zmniejszenia roli konsumenta na tym rynku, także nie mają wystarczających zachęt do obniżania kosztów, skoro płaci „trzecia strona”, czyli państwo. Problem ten dobrze ujął Max Borders:

Opieka zdrowotna jest bardzo ważnym elementem życia społecznego. Ludzie chorują, a wypadki się zdarzają. Jako osoby wrażliwe na cudzą krzywdę powinniśmy czynić wszystko, co w naszej mocy, w granicach rozsądku, by umożliwić opiekę potrzebującym — w szczególności w sytuacji, gdy nie dysponują oni środkami niezbędnymi, by sami ją sobie zapewnić. Możemy na przykład budować i wspierać szpitale oraz inne tego typu placówki. Możemy zaoferować swoją pomoc jako wolontariusze. Możemy pracować nad rozwiązaniami, które pozwolą obniżyć koszty oraz zwiększyć dostępność produktów i usług medycznych. Nie możemy jednak udawać, że opieka zdrowotna jest prawem człowieka. […] Gdy z pozornie szlachetnego opowiadania się za prawami innych przejdziemy do rzeczywistości, w której zmusza się ludzi do zapewniania tych praw, przechodzimy jednocześnie z osobistej wrażliwości do państwowego przymusu. […] Władza centralna ze zbiurokratyzowanym przemysłem medycznym nie radzi sobie najlepiej z rozstrzyganiem, kto czego potrzebuje oraz w jakiej ilości. Publicznym systemom opieki zdrowotnej, od których oczekuje się alokacji zasobów medycznych wśród obywateli, towarzyszy zupełnie inny zestaw bodźców, od tych obecnych w systemach, w których ludzie dobrowolnie wymieniają dobra i usługi.[3]

Jak wspomniałem w jednym z moim wcześniejszych wpisów na temat niedofinansowania opieki zdrowotnej[4], wiele krajów o relatywnie wyższych nakładach na opiekę zdrowotną niż Polska dalej ma permanentne problemy z zapewnieniem swoim obywatelom „odpowiedniego” dostępu do świadczeń medycznych. Dodatkowe fundusze publiczne mają symbolizować jeszcze więcej „praw”. W istocie będzie to jednak jeszcze więcej środków nieodpowiednio wydanych. W Polsce wydatki prywatne na opiekę zdrowotną stanowią 29% wydatków całkowitych. Na tej podstawie można raczej stwierdzić, że to prywatne rozwiązania wymagają większych funduszy, co można osiągnąć poprzez obniżkę podatków i zwiększenie, a nie zlikwidowanie ulgi podatkowej od składki zdrowotnej.

3. Wyższe nakłady publiczne oznaczają wzrost podatków oraz biurokracji

Jak deklarują pomysłodawcy projektu, dodatkowe środki mają zwiększyć m.in. dostęp do badań profilaktycznych czy zapewnić zniesienie limitów do specjalistów. Podkreślono, że „efektem tej zmiany będzie skrócenie kolejek”[5].

W takich deklaracjach widać jednak fundamentalne niezrozumienie natury problemu. Kolejki do świadczeń są właśnie efektem nierynkowej struktury finansowania dostępu do świadczeń. Większe nakłady tutaj nie pomogą, a jedynie spowodują dalsze problemy.

Inną konsekwencją będą także wyższe podatki — zwiększone nakłady wymagają bowiem dodatkowych źródeł przychodów. W tym celu zapowiedziano chociażby likwidację ulgi podatkowej od składki zdrowotnej czy „wprowadzenie zasad opłacania składek zdrowotnych dla działalności gospodarczych, takich samych jak w przypadku umów o pracę (liniowo do dochodu)”[6]. To drugie rozwiązanie dodatkowo pokazuje, jak nierynkowy jest to system. W warunkach rynkowych nikt nie płaci bowiem cen, które są uzależnione od dochodów — ceny są w stosunku do nich neutralne. Jak wskazuje M. N. Rothbard:

W normalnej sytuacji ceny rynkowe nie są proporcjonalne do dochodu czy majątku ludzi, tylko jednolite w tym sensie, że są jednakowe dla wszystkich, niezależnie od dochodu czy majątku, a nawet chęci posiadania produktu. Multimilioner nie płaci za bochenek chleba tysiąc razy więcej niż przeciętny człowiek. Gdyby rynek rzeczywiście zachowywał się w ten sposób, to wkrótce by go nie było, gdyż zarabianie pieniędzy nie przynosiłoby żadnych korzyści. Im więcej pieniędzy ktoś by zarabiał, tym wyższą pari passu musiałby płacić cenę za każde dobro. Załamałaby się cała cywilizowana gospodarka pieniężna wraz z opartym na niej systemem produkcji i podziału.[7]

Wolnorynkowe uwarunkowania w naturalny sposób zachęcają także przedsiębiorców do odkrywania i wprowadzania bardziej wydajnych rozwiązań, na które stać będzie większą liczbę konsumentów, w tym tych najuboższych.

Kolejnym aspektem, na jaki należy zwrócić uwagę, to jeszcze większa biurokratyzacja systemu publicznego. Rząd nie ma bowiem możliwości skorzystania z narzędzi rynkowych jak niezależne instytucje akredytacyjne czy portale konsumenckie, gdzie zamieszczane są opinie konsumentów itp. Takie instytucje zostają zastąpione zbiorem procedur, a sami ubezpieczeni czy pacjenci nie mają takiej siły ekonomicznej jak konsumenci na wolnym rynku — zamiast wolnego wyboru i głosu mogą co najwyżej udać się do Rzecznika Praw Pacjenta. Co oczywiste nie mogą zrezygnować z uczestnictwa w takim systemie.

Tworzenie kolejnych tworów w postaci Agencji Rozwoju Szpitali, Krajowej Sieci Onkologicznej czy Krajowej Sieci Kardiologicznej nie poprawi sytuacji szpitali, a jedynie jeszcze bardziej „zakonserwuje” je w obecnym systemie. Więcej dodatkowych funduszy to także większa kontrola ich wydawania. Co więcej, w przypadku kolejnych problemów z finansami instytucje mogą narzucić na szpitale dodatkowe regulacje. W takim systemie szpitale nie staną się bardziej innowacyjne, ale jeszcze bardziej stagnacyjne.

Ponadto same zapowiedzi ogólnego zwiększenia nakładów wcale nie rozwiązują problemów alokacyjnych charakterystycznych dla centralnego planisty. Na co konkretnie bowiem mają zostać one przeznaczone? Jeśli na podwyżki dla personelu medycznego to dla wszystkich czy może dla konkretnych specjalistów? Sam termin „opieka zdrowotna” nie jest tutaj zbyt precyzyjny. Człowiek nie potrzebuje dostępu do opieki medycznej w ogóle, tylko do konkretnych świadczeń medycznych, a ze względu na różnorodne potrzeby różnice w zapotrzebowaniu na poszczególne dobra i usługi medyczne mogą być znaczne. Między innymi z tego powodu osiągnięcie takich ambitnych planów nie jest możliwie i prowadzi głównie do wzrostu nakładów bez poprawy dostępności do opieki zdrowotnej. Główne zmiany w opiece zdrowotnej oraz ich możliwe skutki przedstawia tabela 1.

 

Tabela 1. „Plan na zdrowie” — zapowiadane zmiany, ich możliwe skutki oraz prorynkowe alternatywy

Zapowiadane zmiany

Skutki

Możliwe prorynkowe reformy

Większe wydatki względem PKB: 7% PKB w 2027 r. Zwiększenie udziału państwa w opiece zdrowotnej; większe wydatki publiczne nie wpływają na poprawę dostępności do świadczeń zdrowotnych; wiele krajów rozwiniętych o znacznie wyższych wydatkach niż Polska dalej ma problemy z dostępnością, np. kraje Skandynawskie, Wielka Brytania, Kanada. Warto bliżej przyjrzeć się instytucjonalnym rozwiązaniom stosowanym np. w Singapurze, gdzie udział państwa w sferze fiskalnej jest bardziej ograniczony. Całkowite wydatki na opiekę zdrowotną stanowią 4,5% PKB a publiczne „jedynie” 2,1% (2018 r.). Duży nacisk kładziony jest także finansowanie opieki zdrowotnej z oszczędności obywateli a nie z powszechnego ubezpieczenia.
Wyższa składka zdrowotna oraz likwidacja ulgi podatkowej od płaconej składki. Wzrost obciążeń podatkowych przy znacznym „ryzyku” braku poprawy dostępności do świadczeń. Liniowa wysokość składki dodatkowo utrudni prowadzenie działalności gospodarczej wielu firmom w i tak już trudnym okresie pandemii. Można wprowadzić możliwość odliczenia od podatku wydatków na prywatne ubezpieczenia zdrowotne, abonamenty medyczne czy płatności bezpośrednie. Dzięki temu wzrośnie udział wydatków na prywatną opiekę zdrowotną. Ponadto większe zainteresowanie podmiotami prywatnymi pomoże zmniejszyć kolejki w placówkach publicznych.
Niejasność przepisów Nie wiadomo czy stawka liniowa ma dotyczyć dochodu ogólnie traktowanego jako przychód czy np. przychodu pomniejszonego o koszty i składki na ubezpieczenia społeczne itd. Co więcej:

uwzględniając jedynie zmianę w postaci braku możliwości odliczenia składki od podatku – prawie dwukrotnie wzrośnie „realna” wysokość składki zdrowotnej. W dużym uproszczeniu: roczna wysokość składki zdrowotnej z tytułu działalności gospodarczej w 2020 r. wyniosła 4.328 zł a łączna ulga 3.727 zł. Przy założeniu (pomijając liniową stawkę itp.), że nie miałaby ona pomniejszać podatku i w całości być przeznaczana na opiekę zdrowotną „realna” roczna wysokość składki wzrosłaby o 86% do 8.055 zł., czyli o wartość utraconej ulgi.

Rynek nie funkcjonuje w oparciu o „zdolność do płacenia”. Cena rynkowa jest neutralna dla każdego. Daje to odpowiednią motywację do konsekwentnego obniżania kosztów przez przedsiębiorców, aby dane dobra i usługi były przystępne dla jak najszerszego grona konsumentów – w tym tych o najniższych dochodach. Ponadto niższe podatki wydatnie przyczyniają się do rozwoju instytucji charytatywnych. Rośnie także świadomość i odpowiedzialność społeczna za najuboższych.
Większa biurokracja i kontrola szpitali Więcej środków na służbę zdrowia wymaga także kolejnych narzędzi do monitorowania ich wydawania przez szpitale i inne podmioty. Szpitale będą podlegały więc kolejnym regulacjom. Kosztowne mogą okazać się także procesy dostosowujące je do nowych realiów instytucjonalnych. Publiczne szpitale mogłyby dostać możliwość świadczenia usług na rynku tzn. generować część przychodów ze źródeł prywatnych. Mogłyby one np. podjąć współpracę z prywatnymi ubezpieczycielami i sieciami medycznymi. Także instytucje charytatywne mogłyby płacić niektórym specjalistycznym placówkom za leczeniem poważnych chorób w kraju zamiast wysyłania pacjentów za granicę. Dodatkowo, prywatne podmioty mogłyby uzyskać ulgi podatkowe, jeśli zdecydowałyby się wybudować prywatne szpitale z częścią łóżek przeznaczonych dla pacjentów „publicznych”.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.CHEX.GD.ZS?locations=SG; https://www.moh.gov.sg/resources-statistics/singapore-health-facts/government-health-expenditure-and-healthcare-financing; https://zus.pox.pl/zus/odliczenie-skladki-zdrowotnej.htm.

4. Podsumowanie

Politycy zdają się wierzyć, że zapewnienie większego zakresu świadczeń powinno się odbywać bez względu na koszty. Nic bardziej mylnego, gdyż to właśnie brak racjonalnej kalkulacji ekonomicznej prowadzi do problemów z dostępnością do określonych świadczeń medycznych.

Warto także nadmienić, że chociaż wspomniany dokument prezentujący założenia „Polskiego Ładu” liczy ponad sto stron, to brak jest w nim wielu konkretów co do zapowiadanych poważnych zmian w opiece zdrowotnej. W dużej mierze są to jedynie ładnie brzmiące opisy i obietnice poprawy sytuacji. Jedynym miernikiem osiągnięcia celu ma być zwiększenie poziomu wydatków publicznych. Nie podano jednak bardziej wymiernych danych (prognoz) w postaci np. wzrostu oczekiwanej długości życia; skrócenia czasu kolejek do specjalistów mierzonego w konkretny sposób; przeżywalności po wykryciu raka i innych chorób czy jakiegokolwiek innego wskaźnika, który by pokazywał lepsze działanie służby zdrowia w praktyce. Wtedy łatwiejsza byłaby też ocena „Planu na zdrowie”. Nie wiadomo nawet na jak zaawansowanym etapie są te zmiany oraz kiedy i w jakiej kolejności miałyby zostać wprowadzane. Jest to więc nic innego jak asymetria informacji czy instytucjonalna niepewność, której źródłem jest rząd.

„Polski Ład” ma być sposobem na poradzenie sobie ze skutkami pandemii. Jednak publiczna służba zdrowia już dawno przed nią nie funkcjonowała najlepiej. Państwo liczy na to, że zmiany te wyleczą społeczeństwo. Zapomina się przy tym, że na stan zdrowia ludności służba zdrowia nie ma aż tak znaczącego wpływu jak bezpośrednie decyzje poszczególnych jednostek i w tym zakresie warto pomyśleć na zapewnieniem im większej swobody wyboru oraz środków do własnej dyspozycji.

 

[1] http://polskilad.pis.org.pl/files/Polski_Lad.pdf [s. 34].

[2] https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/82129230-en.pdf?expires=1621339022&id=id&accname=guest&checksum=11E28E47E0EBE26FC9829DD18586A082  [s. 153].

[3] M. Borders, Opieka zdrowotna jest prawem człowieka, w: L.W. Reed (red.), 52 mity o kapitalizmie, Fijorr Publishing, Wrocław 2016, s. 83-84.

[4] https://mises.pl/blog/2021/01/18/jasinski-problem-niedofinansowania-opieki-zdrowotnej-w-polsce/

[5] http://polskilad.pis.org.pl/files/Polski_Lad.pdf [s. 34].

[6] http://polskilad.pis.org.pl/files/Polski_Lad.pdf [s. 25].

[7] M. N. Rothbard, Ekonomia wolnego rynku, Instytut Ludwiga von Misesa, Wrocław 2017, s. 725.

Źródło ilustracji: Adobe Stock

Podobał Ci się artykuł?

Wesprzyj nas
Łukasz Jasiński

O Autorze:

Łukasz Jasiński

Asystent oraz doktorant na Wydziale Ekonomicznym Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie. Stały współpracownik Instytutu Edukacji Ekonomicznej im. Ludwiga von Misesa. Przygotowuje rozprawę doktorską pt.: Procesy rynkowe a interwencjonizm w systemie ochrony zdrowia Stanów Zjednoczonych Ameryki w ujęciu austriackiej szkoły ekonomii. Publikacje na researchgate.net: https://www.researchgate.net/profile/Lukasz_Jasinski4/research

Pozostałe wpisy autora:

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *