Jasiński: Stomatologia w Polsce – rynek przejmuje kontrolę

22 czerwca 2021 Ekonomia sektora publicznego komentarze: 0

Autor: Łukasz Jasiński
Wersja PDF

Esej wchodzi w skład serii: W drodze do rynkowego systemu ochrony zdrowia

1. Wstęp

W moim przedostatnim wpisie wskazywałem na przyczyny wzrostu popularności prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce. Nie jest to jednak jedyny obszar w opiece zdrowotnej, w którym popularność rozwiązań rynkowych rośnie. Publiczny system ma także wielkie problemy z finansowaniem świadczeń stomatologicznych. Co ciekawe, w tym przypadku rozwiązania rynkowe nie mogą się skupiać głównie na ubezpieczeniach zdrowotnych, gdyż przy tego typu świadczeniach trudno jest mówić o ryzyku ubezpieczeniowym jak np. w przypadku relatywnie rzadkich chorób czy nieszczęśliwych wypadków. Ich finansowanie musi więc być oparte na innych rozwiązaniach — głównie na płatnościach bezpośrednich (out-of-pocket).

2. System publiczny — źródło problemu

Podstawowym błędem, jaki generuje system publiczny, jest eliminacja systemu cen dla poszczególnych świadczeń — w tym stomatologicznych. Ceny rynkowe czy proces ich kształtowania zostaje zastąpiony odgórnymi wytycznymi centralnego planisty co do tego, na ile dane świadczenie ma być wyceniane. Powstaje więc np. system punktów przyznawanych za poszczególne świadczenie. Bez swobody wyboru konsumenta oraz procesów konkurencji trudno w takim wypadku o racjonalną wycenę.

Jedną z cech systemu publicznego jest to, że prowadzi on do sztucznego zawyżania popytu oraz sztucznego ograniczania podaży, co skutkuje niedoborami świadczeń i kolejkami. W 2018 r. czas oczekiwania na usługi stomatologiczne finansowane przez NFZ wynosił 8,5 miesiąca i ustępował jedynie endokrynologii (11 miesięcy)[1].

Taki stan rzeczy rodzi kolejne komplikacje, gdyż płatnik (NFZ) musi decydować na co przeznaczać dostępne fundusze. Jeśli zdecyduje się je zwiększyć np. na leczenie nowotworów lub kariologię, to musi je ograniczyć lub nie zwiększać w innych obszarach, które odgórnie uznaje za mniej priorytetowe. Konkurencja rynkowa, w pewnym sensie, zostaje zastąpiona „konkurencją” poszczególnych jednostek publicznych o środki na wybrane świadczenia. Prowadzi to do niepożądanej sytuacji, kiedy jedne z nich są preferowane bardziej a drugie mniej. Stomatologię można zaliczyć do tych drugich. Dlatego nieustannie boryka się ona z niedoborem środków, co pokazują rysunki 1 i 2.

 

Rysunek 1. Wydatki nominalne (w mln zł.) NFZ na świadczenia stomatologiczne w latach 2008-2019

Źródło: opracowanie własne na podstawie: https://old.nil.org.pl/aktualnosci/projekt-zmiany-planu-finansowego-nfz-na-2019-r.?SQ_DESIGN_NAME=print

 

Rysunek 2. Udział (%) wydatków na świadczenia stomatologiczne w wydatkach całkowitych NFZ w latach 2008-2019

Źródło: opracowanie własne na podstawie: https://old.nil.org.pl/aktualnosci/projekt-zmiany-planu-finansowego-nfz-na-2019-r.?SQ_DESIGN_NAME=print

 

Jednym ze skutków tego stanu rzeczy jest utrzymywanie przez NFZ niskiego „kursu” pomiędzy punktami kontraktowymi za świadczenia a płatnościami. W 2021 r. cena oczekiwana wyniosła 1,02 zł. za 1 punkt[2]. Samym świadczeniom jest także przyznawana mała liczba punktów, co przekłada się na niskie płatności. Jak wskazuje portal politykazdrowotna.com:

Problem z podpisywaniem umów przez NFZ na stomatologię polega na tym, że ceny materiałów, wyposażenia gabinetu stomatologicznego rosną, zaś cena za punkt kontraktowy jest niezmienna od lat i wynosi lekko ponad złotówkę. Dentystom nie opłaca się współpracować z NFZ bo np. biorąc pod uwagę wycenę za punkt, za badanie stomatologiczne pacjenta dentysta może otrzymać z NFZ 10 złotych. Za usunięcie zęba 30 zł, a za przygotowanie gabinetu dla pacjenta — 16 zł. Wypełnienie amalgamatem (srebrną substancją) zęba NFZ refunduje w kwocie 30 zł. W ramach refundacji z NFZ dentysta może leczyć kanałowo pacjentowi zęby tylko do czwórki.[3]

Co więcej, jak wskazuje „Rzeczpospolita” prowadzi to także do znacznego spadku jakości świadczonych usług:

za leczenie Fundusz płaci tak mało, że lekarze stosują technologie, które mogą prowadzić do utraty zębów. Dziś refundowane jest leczenie kanałowe tylko 12 ze wszystkich 32 zębów — jedynek, dwójek i trójek na dole i na górze. Jeśli leczenia kanałowego wymaga czwórka, na koszt NFZ stomatolog może ją tylko wyrwać, a w jej miejsce wstawić protezę nakładalną, która w ciągu najbliższych kilku lat, zdaniem dentystów, uszkodzi sąsiednie trójkę i piątkę.[4]

W konsekwencji rośnie presja lekarzy na przyznanie większej ilości punktów za poszczególne świadczenia. NFZ jest świadomy tych problemów, próbując podwyższać liczbę punktów i tym samym poziom płatności. Przykładowo, wzrosły „wyceny” punktowe m.in. za wypełnienie kanału (z 19 do 60 pkt.), czasowe wypełnienie kanału (z 11 do 30 pkt.), trepanację martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem (z 8 do 30 pkt.) czy za leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów (z 99 do 200 pkt.).[5]

3. Rozwiązania rynkowe

Jednak nawet takie „punktowe” podwyżki nie rozwiązują fundamentalnego problemu dla prowadzenia kalkulacji ekonomicznej. „Kalkulacja” NFZ to w dalszym ciągu działania „po omacku”. Przyznawanie większej ilości punktów dalej jest mocno arbitralne, bo nie opiera się na kalkulacji pieniężnej odzwierciedlającej rzadkość dóbr/usług. Taki punktowy system nie jest też zbyt elastyczny i niezbyt szybko nadąża za zmianami na rynku.

Tymczasem, lekarz świadczący swoje usługi na nieskrępowanym rynku jest w stanie łatwo ocenić koszty swojej działalności oraz ceny potrzebne na ich pokrycie oraz osiągnięcie zakładanego zysku. W takich uwarunkowaniach nikt nie dąży do sztucznego zawyżania kosztów, gdyż w ten sposób „zaprasza” konkurencję. Podwyżki cen na konkurencyjnym rynku zawsze są ostatecznością wynikającą z sytuacji np. wzrostu cen na rynku czynników produkcji. Jeśli cena materiałów potrzebnych do wykonania narzędzi lekarskich rośnie (na skutek zwiększonego popytu na innych rynkach) ich producenci szukają tańszych substytutów, próbują zreorganizować system produkcji w celu oszczędności lub podwyższają ceny. Jednak nawet w tym ostatnim przypadku ceny są racjonalne, gdyż wynikają z konkretnych uwarunkowań. Nikt ich nie wymyśla w oparciu o abstrakcyjny system punktowy, a to gwarantuje odpowiednią podaż. Rosnące ceny zachęcają także do poszukiwania efektywniejszych metod produkcji itp.

Rynek usług stomatologicznych nie jest tutaj żadnym wyjątkiem. Nie jest on też rozwiązaniem „gorszym” dla pacjentów od systemu publicznego, gdyż dane świadczenia są wyceniane wyżej. Dzięki temu prywatna stomatologia staje się rozwiązaniem realnym, dzięki któremu możliwe jest o wiele szybsze uzyskanie dostępu do tego typu usług niż w systemie publicznym, nie wspominając już o ich jakości. Z niskim „wycenami” świadczeń przez NFZ jest jak z cenami maksymalnymi: sztucznie zwiększają popyt i ograniczają podaż. Wyceny przykładowych świadczeń na rynku oraz przez NFZ zawarte są w tabeli 1.

 

Tabela 1. Porównanie wyceny wybranych świadczeń stomatologicznych dokonywanych przez NFZ oraz przez prywatne podmioty funkcjonujące na rynku

Usługa „Wycena” NFZ (pkt/zł.);

1 pkt » 1 zł.

Wycena rynkowa (zł.); woj. Mazowieckie
Leczenie kanałowe (1 kanał) i wypełnianie ubytku korony zęba – wypełnienie kompozytowe na 1 powierzchni 70 + 60 = 130 pkt. = 130 zł. 286-385 zł.
Opatrunek chirurgiczny 9 pkt. = 9 zł. 66-93 zł.
Skaling całego uzębienia 38 pkt. = 38 zł. 121-165 zł.
Borowanie zęba wraz z wypełnieniem kompozytowym 38-61 pkt. = 38-61 zł. 141-212 zł.
Usunięcie zęba w znieczuleniu miejscowym 32-50 pkt. = 32-50 zł.­­ 187-253 zł.

 

Źródło: opracowanie własne na podstawie: https://nil.org.pl/uploaded_files/art_1593411896_tabela-93-2020.pdf; https://kb.pl/porady/cennik-stomatologiczny-zobacz-ceny-u-dentystow-w-twoim-miescie-_med/.

 

Uwagi: Warto także zwrócić uwagę na jakość usług. Na przykład w stomatologii publicznej do wypełniania zębów bocznych używa się plomb amalgamatowych, które nie są już wykorzystywane w stomatologii prywatnej; NFZ pokrywa także koszty plomb kompozytowych jedynie w zębach przednich (górnych i dolnych). Kompozytowe wypełnienia w całości uzębienia refundowanie są jedynie u dzieci i kobiet w ciąży; Prywatnie nie stosuje się już wypełnień amalgamatowych, które są refundowane przez NFZ w odcinku bocznym. Nie są one estetyczne — posiadają srebrny kolor. Charakteryzują się też gorszymi właściwościami. Także wypełnienia kompozytowe w odcinku przednim, pomimo że są bardziej estetyczne, zazwyczaj są z innego materiału niż w leczeniu prywatnym.

 

Istotne jest to, że w żaden sposób taka „wyższa” wycena usług nie przeszkadza w rozwoju rynku prywatnych usług stomatologicznych. Według danych CBOS w 2016 roku 50% Polaków przynajmniej raz odwiedziło dentystę, z czego zdecydowana większość (69%) skorzystała z usług prywatnej kliniki stomatologicznej (stąd też z usług stomatologicznych refundowanych przez NFZ skorzystało 31% Polaków, czyli mniej niż 1/3).[6]

Portal analizarynku.eu wskazuje rosnąca popularność prywatnych klinik stomatologicznych wynika z:

  • z bardziej zaawansowanej technologii występującej w klinikach prywatnych (inwestycje w sprzęt stomatologiczny w sektorze publicznym są mocno niedofinansowane), a co się z tym wiąże obsługa pacjenta i jego wizyta jest o wiele bardziej komfortowa, bezpieczna i bezbolesna;
  • niedofinansowania usług stomatologicznych ze środków publicznych — wydatki na stomatologię stanowią 2,49% całego budżetu NFZ, co oznacza, że na statystycznego Polaka przypada zaledwie około 47 zł;
  • dostępności usług i sposobu, w jaki pacjenci mogą umówić się na wizytę w gabinecie prywatnym,
  • zmniejszającej się liczby gabinetów z kontraktem NFZ (z 5,4 tys. w 2010 roku do 4,3 tys. w 2016 roku).[7]

Między innymi dlatego rynek usług stomatologicznych rozwija się tak dynamicznie. Według raportu firmy badawczej PMR w 2018 r. rynek ten osiągnął wartość 10,5 mld zł. W 2024 r. ma ona wynosić już 15,5 mld zł., co daje roczny przyrost o około 7%[8].

Poprawia się także dostępność tych usług dla osób o niższych dochodach. Wysokość mediany płac brutto w Polsce w latach 2006-2018 wzrosła o około 92% — z 2130 zł do 4095 zł.[9] Z kolei wzrost cen usług stomatologicznych mierzony przez Eurostat za pomocą Zharmonizowanego Wskaźnika Cen Konsumpcyjnych (HICP) w tym samym okresie wyniósł 62%[10]. Zmiany te obrazuje rysunek 3.

Dane te pokazują też, że ceny i wydatki na opiekę zdrowotną nie muszą rosnąć równo czy nawet szybciej niż PKB czy poziom płac. W początkowej fazie ceny mogą rosnąć ze względu na zwiększony popyt na usługi, które wcześniej były niedostępne w systemie publicznym a na rynku dopiero rozpoczął się proces ich dostarczania konsumentom. Jednak, mimo stale rosnącego popytu na prywatne usługi stomatologiczne, rynek, dzięki obniżaniu kosztów i konkurencji, z czasem prowadzi do ich większej podaży i przystępności cenowej. Rosnące ceny są bowiem informacją zachęcającą kolejne podmioty do wejścia na dany rynek i inwestycji, które w efekcie prowadzą do niższych cen oraz lepszej jakości. Możliwa jest także sytuacja, w której tak osiągnięte niższe ceny prowadzą do jeszcze wyższych (prywatnych) wydatków na opiekę zdrowotną — świadczy to o dużym popycie na tego typu usługi oraz nieudolności systemu publicznego w ich dostarczaniu.

 

Rysunek 3. Porównanie dynamiki wzrostu mediany płac brutto w Polsce z dynamiką wzrostu cen usług stomatologicznych

Źródło: opracowanie własne na podstawie: https://www.bankier.pl/wiadomosc/Tyle-zarabia-sie-w-Polsce-Mediana-plac-ok-2500-zl-na-reke-7557767.html; https://www.bankier.pl/wiadomosc/Wynagrodzenia-w-Polsce-Mediana-srednia-stawka-godzinowa-najlepiej-zarabiajacy-7776371.html; https://fred.stlouisfed.org/series/CP0622PLM086NEST#0

 

W przeciwieństwie do opieki szpitalnej czy opieki ambulatoryjnej większość wydatków na świadczenia stomatologiczne pochodzi z kieszeni pacjenta (rysunek 4). W Polsce udział takich wydatków w 2016r. wyniósł 71%. Wbrew powszechnym opiniom nie oznacza to wcale wykluczenia z dostępu do tych świadczeń. Wręcz przeciwnie, taka forma finansowania nie prowadzi do kolejek znanych z systemów publicznych czy niskiej jakości usług, o czym przekonują się także Polacy. Prawdziwy problem stanowi mały udział takich wydatków i dominacja systemów publicznych z powszechnym ubezpieczeniem (rysunek 5). Warto także dodać, że również prywatni ubezpieczyciele czy sieci medyczne wprowadzają własne pakiety z takimi świadczeniami.

 

Rysunek 4. Wydatki bezpośrednie (out-of-pocket) jako odsetek wydatków całkowitych gospodarstw domowych na opiekę stomatologiczną w wybranych krajach w 2016 r.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: https://www.oecd.org/health/health-systems/OECD-Focus-on-Out-of-Pocket-Spending-April-2019.pdf (s. 3)

 

Rysunek 5. Wydatki na ubezpieczenia rządowe i obowiązkowe jako odsetek (%) całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną według rodzaju opieki w wybranych krajach w 2017 r.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/4dd50c09-en.pdf?expires=1623744738&id=id&accname=guest&checksum=54125B9AB3F6510D0DB30CE34BF1B156 (s. 107)

4. Podsumowanie

Tak jak rynek ubezpieczeń zdrowotnych, również prywatna stomatologia dobrze radzi sobie z leczeniem Polaków, a perspektywy jej rozwoju są obiecujące. Jest to o tyle ważne, że tego typu usługi trudno jest „podpiąć” pod prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Opieranie się głównie na płatnościach bezpośrednich nie powoduje jednak problemów z dostępem do takich świadczeń, ale wprowadza racjonalność wyboru konsumenta, konkurencję oraz odpowiednią jakość świadczonych usług. Wiele zależy również od podaży stomatologów, ale temat ten zostanie rozwinięty w następnym wpisie.

Pragnę szczególnie podziękować Pani lek. dent. Justynie Dolczak za cenne uwagi, wskazówki oraz wyjaśnienie niektórych spornych kwestii związanych ze specyfiką danej profesji. Dzięki nim niniejszy esej jest łatwiejszy w odbiorze i jednocześnie prezentuje wyższy poziom merytoryczny — Ł.J.

 

[1] MAHTA, BAROMETR WHC. Raport na temat zmian w dostępności do gwarantowanych świadczeń zdrowotnych w Polsce nr 18/27/06/2018. Stan na kwiecień/maj 2018 r., Fundacja Watch Health Care/WEI, Warszawa 2018, s. 19.

[2] http://nfz-warszawa.pl/dla-swiadczeniodawcow/aktualnosci/kontraktowanie-2021-leczenie-stomatologiczne,1394.html

[3] https://www.politykazdrowotna.com/69531,refundowana-stomatologia-prawie-niedostepna

[4] https://login.gremimedia.pl/auth/realms/gremimedia/protocol/openid-connect/auth?client_id=rp&redirect_uri=https%3A%2F%2Fwww.rp.pl%2FLekarze-i-pielegniarki%2F191229619-Stawki-dla-dentystow-na-NFZ-nieprzystajace-do-realiow.html&state=6e2b8dfb-0b3d-4efe-8ea6-cc0dbc61405b&response_mode=fragment&response_type=code&scope=openid&nonce=edbee6b3-bacd-4805-9a3a-438363d97647&prompt=none

[5] https://cowzdrowiu.pl/aktualnosci/post/wzrastaja-wyceny-za-swiadczenia-stomatologiczne-z-zakresu-endodoncji

[6] https://analizarynku.eu/rynek-stomatologiczny.

[7] https://analizarynku.eu/rynek-stomatologiczny.

[8] https://www.infodent24.pl/bizdentpost/pmr-rynek-uslug-stomatologicznych-wzrosnie-w-2024-r-do-15-6-mld-zl,112611.html.

[9] https://www.bankier.pl/wiadomosc/Tyle-zarabia-sie-w-Polsce-Mediana-plac-ok-2500-zl-na-reke-7557767.html; https://www.bankier.pl/wiadomosc/Wynagrodzenia-w-Polsce-Mediana-srednia-stawka-godzinowa-najlepiej-zarabiajacy-7776371.html

[10] https://fred.stlouisfed.org/series/CP0622PLM086NEST#0

Źródło ilustracji: Pixabay.com

Podobał Ci się artykuł?

Wesprzyj nas
Łukasz Jasiński

O Autorze:

Łukasz Jasiński

Asystent oraz doktorant na Wydziale Ekonomicznym Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie. Stały współpracownik Instytutu Edukacji Ekonomicznej im. Ludwiga von Misesa. Przygotowuje rozprawę doktorską pt.: Procesy rynkowe a interwencjonizm w systemie ochrony zdrowia Stanów Zjednoczonych Ameryki w ujęciu austriackiej szkoły ekonomii pod kierunkiem prof. dr. hab. Witolda Kwaśnickiego. Publikacje na researchgate.net: https://www.researchgate.net/profile/Lukasz_Jasinski4/research

Pozostałe wpisy autora:

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *