Jasiński: Singapur – czy to dobry przykład rynkowego systemu ochrony zdrowia?

2 listopada 2021 Ekonomia sektora publicznego komentarze: 3

Autor: Łukasz Jasiński
Wersja PDF

Esej wchodzi w skład serii: W drodze do rynkowego systemu ochrony zdrowia

Wstęp

Singapur jest powszechnie uważany za jeden z najbardziej wolnych gospodarczo krajów na świecie. W tym kontekście warto poddać ekonomicznej analizie tamtejszy system ochrony zdrowia, który przez część osób o liberalnych poglądach może być postrzegany jako twór sprzyjający rozwiązaniom rynkowym. Taka analiza, przeprowadzona w duchu austriackiej szkoły ekonomii, pozwoli na lepsze zrozumienie zasad jego funkcjonowania oraz da odpowiedź na tytułowe pytanie.

1. System singapurski – zarys funkcjonowania

Podstawą do lepszego zrozumienia współczesnych rozwiązań stosowanych w Singapurze jest odniesienie się do historii.

W latach 70. XX w. Singapur musiał stawić czoła znacznemu wzrostowi wydatków na ochronę zdrowia oraz niskiej efektywności świadczeń uzyskiwanych w jednostkach publicznych. Aby przeciwdziałać tym niekorzystnym trendom, zdecydowano się na wprowadzenie istotnych zmian. Jedną z nich było utworzenie w 1984 r. medycznych kont oszczędnościowych, Medisave, które do dzisiaj są jednym z kluczowych elementów tamtejszego systemu ochrony zdrowia[1].

Medisave to obowiązkowe medyczne konto oszczędnościowe (Medical Savings Account – MSA) przeznaczone do finansowania określonych świadczeń medycznych. Wszyscy Singapurczycy oraz stali rezydenci są zobowiązani do posiadania takiego konta, które jest zasilane przez wkłady pracownika i pracodawcy lub osoby samozatrudnionej. Środki zgromadzone na Medisave mogą być przeznaczone na wydatki zdrowotne posiadacza konta lub osób od niego zależnych (np. współmałżonków czy rodziców). Za pomocą tego konta można sfinansować świadczenia takie jak: hospitalizacja i chirurgia, opieka paliatywna, zabiegi ambulatoryjne, leczenie chorób przewlekłych, badania medyczne, szczepienia oraz urodzenie dziecka. Dzięki Medisave można także finansować wydatki na określone plany ubezpieczeniowe jak: MediShield Plus, Integrated Shield czy CareShield[2].

Samo konto Medisave wchodzi w skład tzw. Central Provident Fund (CPF) – Centralnego Funduszu Zaopatrzeniowego. Oprócz Medisave na CPF składają się Ordinary Account służące do gromadzenia oszczędności na cele mieszkaniowe i edukację oraz Special Account przeznaczone na cele emerytalne. Łączne obciążenia wynagrodzenia pracownika i pracodawcy zasilające CPF maleją wraz z wiekiem: do 55 roku życia wynoszą one 37% wynagrodzenia a powyżej 65 roku życia 12,5%. W przypadku samego Medisave, odsetek wynagrodzenia przeznaczany na akumulowanie oszczędności rośnie wraz z wiekiem: dla osób do 35 lat wynosi on 8% a dla tych powyżej 50 roku życia 10,5%. Warto także dodać, że oszczędności na Medisave są oprocentowane na 4% w skali roku. Możliwe jest także uzyskanie ulgi podatkowej od dobrowolnych (dodatkowych) wpłat na to konto[3].

W przypadku Medisave nie ma minimalnej kwoty jaką należy zgromadzić do 65 roku życia. Występuje natomiast maksymalny limit oszczędności – Basic Healthcare Sum (BHS), który co roku jest aktualizowany tak, aby odpowiadał rosnącym cenom i wydatkom na świadczenia medyczne. W 2021 r. wysokość BHS została ustalona na 63 000 USD (nadwyżki trafiają na dwa pozostałe konta CPF). Dla porównania w 2016 r. maksymalny limit oszczędności był ustalony na poziomie 49 800 USD. Po osiągnięciu 65 roku życia limit obowiązujący w danym roku pozostaje stały przez resztę życia posiadacza Medisave[4].

Kolejny istotny element singapurskiego systemu to MediShield Plus (wcześniej MediShield utworzone w 1990 r.), czyli ubezpieczenie pokrywające koszty leczenia poważnych zachorowań lub wybranych świadczeń ambulatoryjnych jak dializa nerek czy wydatki związane z leczeniem nowotworów. W założeniu MediShield Plus zostało utworzone, aby zapobiegać szybkiemu wyczerpywaniu się środków zgromadzonych wcześniej na Medisave na skutek kosztownych hospitalizacji[5].

Obecnie MediShield Plus (utworzone w 2015 r.) pełni funkcję podstawowego i obowiązkowego ubezpieczenia dla Singapurczyków oraz stałych rezydentów. Dla każdego świadczenia został określony limit finansowania. Łączny maksymalny limit świadczeń wynosi 73 000 USD na rok, ale samo ubezpieczenie obowiązuje przez całą długość życia danej osoby. Każdy ubezpieczony, w pierwszej kolejności, ponosi własne wydatki: udział własny (deductible) w wysokości 1095-2190 USD oraz współubezpieczenie (coinsurance) w wysokości 3-10% kosztów świadczenia, przy czym im wyższa jest kwota świadczenia tym niższa wysokość współubezpieczenia. MediShield Plus może być opłacane ze środków zgromadzonych na Medisave[6].

Sama wysokość składki na tego typu ubezpieczenie jest subsydiowana przez rząd, a wielkość wsparcia zależy od uzyskiwanych dochodów. Co więcej, osoby będące w wieku produkcyjnym płacą wyższe składki, dzięki czemu starsi ubezpieczeni doświadczają niższych podwyżek wysokości składek[7].

Dzięki takim rozwiązaniom MediShield Plus pokrywa 80-90% kosztów w szpitalnych oddziałach klasy B2/C[8]. Jeśli ubezpieczeni oczekują wyższego standardu i/lub dodatkowych świadczeń, to wówczas mogą rozszerzyć swoją ochronę ubezpieczeniową o tzw. Integrated Shield Plans (IP). IP to regulowane przez rząd prywatne ubezpieczenia mogące być finansowane przez Medisave. Wśród opcji dostępnych na rynku ubezpieczony może wybrać tylko jeden IP[9].

IP zapewniają opiekę w prywatnych szpitalach lub na prywatnych oddziałach w szpitalach publicznych. W 2017 r. 68% obywateli Singapuru posiadało IP. Posiadacze IP mogą także wykupić dodatkowe opcje (insurance riders), dzięki którym nie ponoszą kosztów udziału własnego czy współubezpieczenia, ale tego typu rozszerzenia nie mogą być już finansowane przez Medisave[10].

W tym kontekście warto wspomnieć, że takie rozwiązania przyczyniły się do zwiększonego korzystania ze świadczeń i wzrostu wysokości składek. Spowodowało to reakcję Ministerstwa Zdrowia, które wprowadziło przepis, aby nowi posiadacze IP posiadali co najmniej 5% poziom współpłacenia. Oprócz IP Singapurczycy mogą nabywać prywatne ubezpieczenia zdrowotne indywidualnie lub przez pracodawcę[11].

Kolejnym wprowadzonym rozwiązaniem jest MediFund, czyli program rządowego wsparcia (utworzony w 1993 r.) dla osób o najniższych dochodach, niemogących opłacić swoich rachunków medycznych z własnej kieszeni lub z Medisave czy z MediShield Plus. MediFund umożliwia dostęp do wybranych placówek publicznych. Pierwszeństwo w uzyskaniu wsparcia mają osoby starsze nieposiadające żadnych oszczędności lub jedynie skromne. W związku z rosnącą liczbą osób starszych rząd w 2007 r. utworzył specjalny subfundusz – MediFund Silver – w ramach MediFund, którego przeznaczeniem jest wsparcie finansowe osób w wieku 65 lat lub starszych[12].

2. Czym system singapurski różni się od rozwiązań stosowanych np. w krajach Europy?

Po pierwsze, powyższe 3 programy: MediSave, MediShield Plus oraz MediFund tworzą tzw. 3M, które do pewnego stopnia zastępują system jednego płatnika (single-payer system), za pomocą którego większość krajów próbuje zapewnić swoim obywatelom dostęp do świadczeń medycznych.

W Singapurze, w pierwszej kolejności, główny nacisk został położony na zakumulowanie własnych oszczędności (MediSave) oraz ubezpieczenie m.in. od poważnych zachorowań wymagających kosztownej hospitalizacji (MediShield Plus). Dopiero w kolejnych etapach, kiedy wysokość zgromadzonych środków jest niewystarczająca, uruchomione zostaje wsparcie przez MediFund.

Dla kontrastu inne kraje próbują „od razu” zapewnić swoim obywatelom dostęp do szeregu świadczeń. Jedynym warunkiem jest opłacenie rządowego „ubezpieczenia” medycznego. Często kończy się to niedoborami, kolejkami do lekarzy oraz niską jakością świadczonych usług. W Singapurze to własne oszczędności obywateli są podstawą systemu, a nie dodatkiem.

Po drugie, oprócz własnych oszczędności, istotnym elementem systemu singapurskiego są dodatkowe płatności bezpośrednie, jakie ponoszą ubezpieczeni w ramach MediShield Plus: udział własny oraz współpłacenie, co po części ma wpływ na ograniczanie pokusy nadużycia. Dzięki temu podstawę stanowią płatności bezpośrednie, a nie powszechne ubezpieczenie zdrowotne „od wszystkiego”. Co więcej, MediShield Plus finansuje najkosztowniejsze świadczenia, a te mniej kosztowe czy rutynowe finansowane są z MediSave, co dobrze obrazuje przeznaczenie i sens ubezpieczenia zdrowotnego. Co więcej, środki gromadzone na MediSave są oprocentowane, a nadpłaty uprawniają do ulg podatkowych.

Po trzecie, powyższe rozwiązania sprawiają, że struktura finansowania dostępu do świadczeń medycznych jest bardziej racjonalna, a ubezpieczeni/posiadacze kont mają dużo czasu na odpowiednie zabezpieczenie się przed przyszłymi wydatkami medycznymi. Dodatkowym atutem jest ogólny dobrobyt Singapurczyków, co jest możliwe dzięki liberalnemu charakterowi ich gospodarki.

Widać to chociażby w wysokich pozycjach, jakie regularnie zajmuje Singapur w różnych rankingach wolności gospodarczej. Dzięki temu możliwe jest łatwiejsze zakumulowanie oszczędności i majątku. Przykładowo, w rankingu „Economic Freedom of the World” publikowanym przez Fraser Institute, Singapur w 2017 r. zajął wysoką 2 pozycję – tuż za Hong Kongiem. Podobnie sytuacja przedstawia się w przypadku „Index of Economic Freedom” publikowanego przez Heritage Foundation, gdzie Singapur regularnie „okupuje” 2 miejsce, także za Hong Kongiem, a po ostatnich interwencjach Chin można nawet stwierdzić, że obecnie jest to najbardziej wolnościowy kraj na świecie (rysunek 1.).

Na tej podstawie można by argumentować, że mniej zamożnych krajów zwyczajnie nie będzie stać na wprowadzenie rozwiązań stosowanych w Singapurze, ale to właśnie większa wolność gospodarcza prowadzi do lepszej dostępności dóbr i usług – w tym tych medycznych. Dzięki temu można także uniknąć wprowadzenia systemu jednego płatnika i „tragedii wspólnego pastwiska”, jaką niesie ze sobą takie rozwiązanie.

 

Rysunek 1. Najbardziej wolne gospodarczo kraje na świecie w 2017 r. wg Fraser Institute oraz Heritage Foundation


Źródło: https://www.fraserinstitute.org/sites/default/files/economic-freedom-of-the-world-2019.pdf; https://www.heritage.org/index/pdf/2017/book/index_2017.pdf.

 

Dzięki temu całkowite wydatki na ochronę zdrowia nie pochłaniają tak znacznej części PKB, jak ma to miejsce w innych krajach rozwiniętych (rysunek 2). Według danych Banku Światowego/Światowej Organizacji Zdrowia całkowite wydatki na ochronę zdrowia w Singapurze stanowiły (w 2018 r.) 4,5% PKB, co jest wynikiem znacznie niższym w porównaniu do innych krajów rozwiniętych (Rysunek 2).

Rysunek 2. Całkowite nakłady na ochronę zdrowia jako % PKB w 2017 r.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.CHEX.GD.ZS?locations=SG

3. Czy Singapur posiada mało interwencjonistyczny system ochrony zdrowia?

Z pewnością rozwiązania zastosowane w Singapurze odbiegają od tych, jakie można zaobserwować w innych krajach. Struktura systemu singapurskiego jest zróżnicowana, istnieje kilka ważnych elementów, które do pewnego stopnia się uzupełniają (3M). Niewątpliwie, dla krajów chcących ograniczyć wzrost kosztów i wydatków opieki medycznej, Singapur ze swoim nastawieniem na gromadzenie oszczędności, może stanowić interesujący punkt odniesienia.

Mimo tych zalet systemu tego nie można jednak utożsamiać z rozwiązaniami rynkowymi. Głównym powodem jest fakt, że cały system jest kierowany przez rząd/Ministerstwo Zdrowia (MZ), które odpowiada za regulowanie systemu zdrowia publicznego oraz całego systemu opieki zdrowotnej. Głównym celem MZ jest zapewnienie Singapurczykom dostępu do jakościowej i niedrogiej opieki zdrowotnej oraz dążenie do doskonałości medycznej. Mimo dopuszczenia podmiotów prywatnych do systemu, podlegają one bezpośrednim rządowym interwencjom w przypadku braku utrzymywania niskich kosztów[13].

Ponadto Ministerstwo Zdrowia odpowiada za zarządzanie zasobami ludzkimi w całym systemie, procesem szkoleń pracowników oraz reguluje dostępność gruntów pod budowę nowych placówek medycznych. Ściśle regulowana jest także liczba lekarzy poprzez limity przyjęć na trzy publiczne uczelnie/szkoły medyczne – zgodnie z szacowanymi przez rząd potrzebami. Kadra krajowa może zostać uzupełniona o lekarzy z zagranicy, ale ich liczba jest regulowana przez listę zatwierdzonych zagranicznych szkół medycznych. Samo nauczanie kliniczne ma miejsce głównie w podmiotach publicznych. Czesne na studia medyczne jest bardzo silnie dotowane, a po ukończeniu studiów wszyscy studenci medycyny są zobowiązani do pracy w publicznej służbie zdrowia przez cztery do pięciu lat[14].

Mimo istnienia rozwiązań typu MediSave poszczególne wydatki są silnie subsydiowane przez rząd na wielu płaszczyznach. Przykładowo, pacjenci przyjmowani na szpitalny oddział klasy C (sala z ośmioma łóżkami) otrzymują dotację wysokości do 80% całego rachunku szpitalnego. Wizyty w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej (polikliniki) są subsydiowane do 75% kosztów. Wizyty w poradniach specjalistycznych także są dotowane do 75% ich kosztów – w zależności od uzyskiwanych dochodów oraz statusu rezydencji. Wsparciu podlegają usługi ratownictwa medycznego w publicznych szpitalach. Dotacje mogą zostać także przyznane m.in. osobom wypisanym ze szpitala, które wymagają opieki średnio i długoterminowej. Prowadzone są też różne programy rządowe (np. Community Health Assist Scheme) wspierające osoby o niskich i średnich dochodach. Takie wsparcie może być przez nie wykorzystane w podczas wizyt u prywatnego lekarza pierwszego kontaktu czy w klinikach dentystycznych. W tym programie uczestniczy 1,2 mln Singapurczyków – czyli ponad 20% całej populacji[15].

Jeśli dodamy do tego rozwiązania wprowadzone w rządowym ubezpieczeniu Medishield Plus polegające na obciążaniu wyższymi składkami osób w wieku produkcyjnym oraz osiągających wyższe dochody (co nie ma nic wspólnego z rynkowo-ubezpieczeniową oceną ryzyka), to system singapurski bardzo trudno określić mianem mało interwencjonistycznego. Sytuacja przedstawia się zgoła odmiennie.

Mimo istnienia medycznych kont oszczędnościowych, wiele wydatków medycznych podlega rządowym subsydiom. Rozwijanych jest także wiele rządowych, a nie charytatywnych, programów wspierających osoby o niższych dochodach itp. Dodając do tego silne regulacje i ograniczenia po stronie podażowej, system singapurski można określić mianem silnie interwencyjnego tworu, ale funkcjonującego w otoczeniu względnie lub bardzo liberalnej gospodarki. Ogólny i stale rosnący dobrobyt Singapuru pozwala rządowi na pozyskiwanie nowych funduszy (pochodzących z podatków) i przeznaczanie ich na poszczególne programy wsparcia w polityce zdrowotnej.

4. Niepokojące trendy

Taka polityka prowadzi jednak do pewnych niekorzystnych zjawisk i tendencji, które mogą nie być do końca widoczne ze względu na rynkowy charakter gospodarki Singapuru.

Po pierwsze, inflacja w opiece zdrowotnej znacznie przewyższa inflację ogólną. W latach 2000-2020 wskaźnik cen towarów i usług konsumpcyjnych (CPI All-Items) wzrósł o 34,1% podczas gdy dla opieki zdrowotnej (CPI-Healthcare) odnotowano bardziej dynamiczny wzrost, bo aż o 57,46%. W tym okresie średnia stopa wskaźnika inflacji ogólnej wyniosła 1,48%, podczas gdy dla inflacji medycznej już 2,3%[16]. Co więcej, z danych przedstawionych przez Ministerstwo Zdrowia wynika, że w okresie 2007-2017 koszty prywatnej opieki szpitalnej rosły w tempie 9% rocznie, podczas gdy w przypadku szpitali publicznych było to około 4,5%. Doprowadziło to prób ograniczenia wzrostu kosztów np. poprzez opisywane już wcześniej wprowadzenie współpłacenia do prywatnych planów zdrowotnych IP[17].

Nie powinno to jednak dziwić, zwłaszcza w obliczu występowania dużych dotacji rządowych oraz ograniczeń po stronie podażowej. Dodatkowo, wielu zamożnych Singapurczyków wraz z wiekiem generuje rosnące zapotrzebowanie na świadczenia medyczne, w tym te świadczone prywatnie. Rosnące koszty mają swoje odzwierciedlenie w nominalnych wydatkach na opiekę zdrowotną per capita i tutaj Singapur, uzyskuje wynik powyżej średniej dla krajów EU (rysunek 3).

Rysunek 3. Nominalne wydatki całkowite per capita na opiekę zdrowotną w wybranych krajach (2018 r.)

Źródło: opracowanie własne na podstawie: https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.CHEX.PP.CD?locations=SG

Z kolei wg danych OECD/WHO za 2017 r. wydatki na opiekę zdrowotną per capita w Singapurze wyniosły 4270 USD i były wyższe o około 7% od średniej dla krajów OECD, która wyniosła 3996 USD[18].

W tym wypadku widać, że Singapur nie wyróżnia się już tak bardzo. Warto także dodać, że sam wskaźnik nakładów per capita lub jako procent PKB może oznaczać wiele scenariuszy. Na przykład można sobie wyobrazić sytuację, kiedy dany kraj przeznacza na ochronę zdrowia 20% swojego PKB, ale jest to wynikiem niskiej podaży dóbr i usług oraz wysokich cen. Możliwy jest także scenariusz, kiedy ten wskaźnik sukcesywnie maleje (np. do 5%), ale jest to spowodowane spadającymi cenami świadczeń medycznych.

Po drugie, w przypadku Singapuru mimo instytucjonalnych rozwiązań ukierunkowanych na oszczędzanie, odsetek płatności bezpośrednich (out-of-pocket) w całkowitych wydatkach na ochronę zdrowia stale się zmniejsza: w 2000 r. udział tego typu płatności wynosił 48%, a w 2018 już tylko 31%. Co więcej, rośnie udział wydatków rządowych: z 36% w 2000 r. do 50% w 2018 r. Oczywiście, odbywa się to kosztem wydatków prywatnych[19].

Według raportu Fitch Solutions rosnące zaangażowanie rządu w sektor opieki zdrowotnej będzie się utrzymywało i do 2029 r. całkowite wydatki wyniosą 49,4 mld USD (9% PKB) z czego wydatki rządowe będą stanowiły 36 mld USD (73%) a wydatki prywatne tylko 13,5 mld USD (27%). Jako główne przyczyny podaje się starzenie się społeczeństwa czy wcześniejsze diagnozowanie chorób przewlekłych[20].

Po trzecie, pomimo liberalnej gospodarki, w obszarze ochrony zdrowia zauważalne są pewne ograniczenia dla swobody wyboru konsumenta. Np. konta oszczędnościowe MediSave, mimo powszechnej narracji podkreślającej swobodę wyboru oraz odpowiedzialności obywateli za swoje zdrowie, są przymusowe, a nie dobrowolne. Dodatkowo obowiązują określone limity wpłat. Część wynagrodzenia jest także obowiązkowo przekazywana na inne konta wchodzące w skład CPF. Nie ma więc możliwości transferowania mniejszych kwot na potrzeby mieszkaniowe czy edukacyjne a większych na przyszłe potrzeby medyczne. Również ubezpieczenie MediShield Plus pierwotnie niebędące przymusowym kilka lat temu zmieniło swój charakter na obowiązkowe. Wolność wyboru konsumenta jest także ograniczania poprzez rządowe regulacje silnie wpływające na podaż lekarzy oraz pozostałe profesje w ochronie zdrowia itp.

Podsumowanie

System ochrony zdrowia Singapuru jest tworem rządowym, mimo zaangażowania podmiotów prywatnych, znacznego (wciąż) udziału wydatków prywatnych oraz rozwiązań sprzyjających oszczędzaniu (Medisave).

Rząd zwiększa swoje zaangażowanie zarówno po stronie regulacyjnej, jak i fiskalnej, chcąc przeciwdziałać m.in. negatywnym trendom demograficznym. W 2017 r. na jedną osobę w wieku poprodukcyjnym (65 lat lub więcej) przypadało 5,5 osób w wieku produkcyjnym (15-65 lat), a w 2000 wskaźnik ten wynosił 9,9[21].

Mimo to można podjąć efektywne działania koncentrujące się na większym zaangażowaniu podmiotów prywatnych i rozwiązań rynkowych. Przykładowo zamiast zwiększania rządowego wsparcia dla najuboższych można wprowadzić ulgi podatkowe dla osób wspierających instytucje charytatywne. Niezwykle istotne wydaje się także przynajmniej częściowe zliberalizowanie procesu edukacji przyszłych lekarzy, co powinno przyczynić się do wzrostu ich podaży, większej konkurencji o klienta oraz spadku kosztów. Jeśli „strona podażowa” nie zostanie odpowiednio poluzowana Singapurczycy dalej będą odczuwać rosnącą presję na wzrost cen w ochronie zdrowia i to pomimo istnienia systemowych mechanizmów ograniczających pokusę nadużycia.

Część rozwiązań stosowanych w Singapurze można też wykorzystać jako narzędzia służące do poprawy dostępności do świadczeń medycznych w Polsce – w ramach procesu stopniowego odchodzenia od sytemu jednego płatnika.

Jednym z rozwiązań mogłoby być przekazywanie części składki zdrowotnej na konta medyczne, za pomocą których Polacy mogliby swobodnie nabywać świadczenia prywatnie bez ingerencji państwa.

Można także pójść o krok dalej i stworzyć konta bezpośrednio zasilane przez jego użytkowników. Takie środki, zgromadzone na kontach, uprawniałyby do ulgi podatkowej, a zarządzałyby nimi prywatne podmioty jak banki czy towarzystwa ubezpieczeniowe. Instytucje te, w celu dodatkowego zachęcenia klientów, mogłyby także oferować nawet minimalne oprocentowanie. Takie zaangażowanie konkurujących ze sobą podmiotów prywatnych ograniczyłoby biurokrację oraz koszty administrowania systemem kont medycznych. Zyskaliby również prywatni dostawcy świadczeń medycznych: sieci medyczne, towarzystwa ubezpieczeniowe czy lekarze świadczący swoje usługi prywatnie. Za pomocą zgromadzonych środków możliwe byłoby więc sfinansowanie zakupu abonamentu medycznego, prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, wydatków bezpośrednich, ale też np. wsparcia dla instytucji charytatywnych. Dzięki temu konsument uzyskałby większą swobodę wyboru, a struktura finansowania dostępu do świadczeń medycznych zostałaby zdywersyfikowana i stałaby się bardziej racjonalna. Istotną część wydatków w takiej strukturze stanowiłyby płatności bezpośrednie, dzięki czemu prywatni dostawcy odczuwaliby największą presję na obniżanie kosztów i poprawę jakości. Na końcu, takie zmiany wywołałyby potrzebę urynkowienia procesu kształcenia lekarzy oraz innych zawodów – w celu zwiększenia podaży. Powstałyby również prywatne instytucje certyfikujące. W efekcie, potrzeby zdrowotne Polaków byłyby lepiej zaspokajane.

 

[1] J. Cybińska, Rola medycznych kont oszczędnościowych w finansowaniu opieki zdrowotnej — doświadczenia singapurskie i amerykańskie, „Wiadomości Ubezpieczeniowe” 2014, nr 2, s. 145-146.

[2] J. Poh, Everything You Need to Know about Your MediSave Account in 2021, 03.08.2021, https://www.income.com.sg/blog/medisave-things-to-know (dostęp: 27.10.2021).

[3] Tamże.

[4] Central Provident Fund Board, Medisave, brak daty, https://www.cpf.gov.sg/members/FAQ/schemes/healthcare/medisave/FAQDetails?category=healthcare&group=MediSave&ajfaqid=2189345&folderid=12917 (dostęp: 27.10.2021).

[5] W. A. Haseltine, Affordable Excellence: The Singapore Healthcare Story, Brookings Institution Press, Waszyngton, DC 2013, s. 52-53.

[6] Lee Chien Earn, International Health Care System Profiles: Singapore, 06.06.2020, https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/singapore (dostęp: 27.10.2021).

[7] Tamże.

[8] Szpitalny oddział typu C zawiera do 8 łóżek, a koszty pobytu wynoszą od 35 USD/1 dzień; Z kolei w oddziale typu B2 może znajdować się maksymalnie 6 łóżek. Odziały B2 wyposażone są także w półautomatyczne łóżka elektryczne, a koszty pobytu zaczynają się od 79 USD/1 dzień. Możliwe jest także uzyskania wyższego standardu (bez rządowych dotacji) na oddziałach typu B1 lub A; Więcej na ten temat zob.: https://www.sgh.com.sg/patient-care/inpatient-day-surgery/type-of-wards-singapore-general-hospital.

[9] W. A. Haseltine, Affordable Excellence: The Singapore Healthcare Story, Brookings Institution Press, Waszyngton, DC 2013, s. 58.

[10] Lee Chien Earn, International Health Care System Profiles: Singapore, 06.06.2020, https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/singapore (dostęp: 27.10.2021).

[11] Tamże.

[12] W. A. Haseltine, Affordable Excellence: The Singapore Healthcare Story, Brookings Institution Press, Waszyngton, DC 2013, s. 59-61.

[13] Lee Chien Earn, International Health Care System Profiles: Singapore, 06.06.2020, https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/singapore (dostęp: 27.10.2021).

[14] Tamże.

[15] Tamże.

[16] A. Lim, The Average Healthcare (Medical) Inflation Rate in Singapore [2021], 27.05.2021, https://smartwealth.sg/medical-inflation-rate-singapore/ (dostęp: 28.10.2021).

[17] https://www.aia.com.sg/en/life-matters/planning-for-the-future/fighting-healthcare-inflation-in-singapore.html.

[18] OECD/WHO, Health at a Glance: Asia/Pacific 2020: Measuring Progress Towards Universal Health Coverage, OECD Publishing, Paryż 2020, s. 113.

[19] https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.GHED.CH.ZS?locations=SG.

[20] https://www.trade.gov/country-commercial-guides/singapore-healthcare.

[21] Department of Statistics Singapore, Population Trends, 2017, 09.2017, https://www.singstat.gov.sg/-/media/files/publications/population/population2017.pdf (dostęp: 28.10.2021).

Źródło ilustracji: Adobe Stock

Podobał Ci się artykuł?

Wesprzyj nas
Łukasz Jasiński

O Autorze:

Łukasz Jasiński

Asystent oraz doktorant na Wydziale Ekonomicznym Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie. Stały współpracownik Instytutu Edukacji Ekonomicznej im. Ludwiga von Misesa. Przygotowuje rozprawę doktorską pt.: Procesy rynkowe a interwencjonizm w systemie ochrony zdrowia Stanów Zjednoczonych Ameryki w ujęciu austriackiej szkoły ekonomii. Publikacje na researchgate.net: https://www.researchgate.net/profile/Lukasz_Jasinski4/research

Pozostałe wpisy autora:

3 Komentarze “Jasiński: Singapur – czy to dobry przykład rynkowego systemu ochrony zdrowia?

  1. Zaczynając od tego, że w Polsce też mamy/mieliśmy podobny system jak w Singapurze, chociażby przy porodach. Kliniki prywatne przyjmują chętnie kobiety do porodu (najlepiej bez planowanych komplikacji) za dodatkową płatnością oferując większy komfort i inkasując za to też kwotę z NFZ (czyli z ubezpieczenia), Wszelkie skomplikowane – i zarazem kosztowne – przypadki pozostawiając jednak państwowym, dużym jednostkom. Prywatny zarabia a państwowy traci. To taki kapitalizm po polsku. A może nie tylko.

    Czy potrafi Pan wyjaśnić zdanie: „Na końcu, takie zmiany wywołałyby potrzebę urynkowienia procesu kształcenia lekarzy oraz innych zawodów – w celu zwiększenia podaży.” Widzę, że zauważa Pan problem, ale myli skutek z przyczyną. Problemem służby zdrowia nie jest to, jak jest finansowana, bo to niczego nie zmieni, ale zamknięcie zawodu. I z tego, co Pan pisze, Singapur robi to samo. Dlaczego brakuje w Polsce lekarzy specjalistów? Bo środowisko lekarskie przez lata blokowało specjalizacje młodym lekarzom, czy też dlatego, że nikt z młodych lekarzy nie chciał robić specjalizacji? Mamy za mało lekarzy? Trzeba zwiększyć ich ilość? Tylko kto to ma zrobić i jak? Jak otworzyć zamknięty zawód? Jak zwiększyć ilość studentów? Jak rozbić solidarność, żeby nie powiedzieć zmowę lekarską, przecież lekarze mieli w swoich przepisach, że nie powinni krytykować innych lekarzy. Czy jeśli lekarzy jest za mało, to możliwa jest wśród nich prawdziwa konkurencja? Czy zna Pan przypadki lekarza, który po studiach, mając prawo do wykonywania zawodu, musiał iść do innej pracy, bo nikt nie chciał korzystać z jego usług?

    Większą presję na obniżenie kosztów i poprawę jakości to może mieć zarząd, ale jeśli zatrudnia lekarzy, których brakuje, to jak zmotywować lekarza do wydajniejszej i lepszej pracy, skoro nie ma właściwie konkurencji? Szpitale, czy ubezpieczalnie będą (są) zakładnikami lekarzy.

    Bez prawdziwej konkurencji między lekarzami, reforma finansowania służby zdrowia będzie tylko kosmetyczną zmianą; dla pacjenta zmieni się niewiele. Może Pan udawać, że słonia nie ma w pokoju, ale on tam jest.

    1. Odnośnie pierwszego akapitu: Kto decyduje o możliwości skorzystania z prywatnych klinik przy porodach, państwo czy rynek? Państwo, które ustala zasady funkcjonowania całego systemu. Jeśli dopuszcza się możliwość skorzystania z placówek prywatnych a nie publicznych, to co w tym złego? Konsument ma wtedy większy wybór i nie jest skazany na niższą jakość w placówkach publicznych. W dodatkowych opłatach też nie ma nic złego, gdyż jest to cena za usługę – taka sama jaką konsumenci ponoszą na innych rynkach. Prywatne kliniki nie wymuszają na NFZ płatności za wykonane usługi, tylko mają taką możliwość wg obowiązujących przepisów. Nie jest to żaden kapitalizm jak Pan pisze, bo ten polega na swobodzie wymiany dóbr i usług pomiędzy dwiema stronami. Podmioty prywatne, funkcjonujące w ramach systemów publicznych, nie są przykładem kapitalizmu tylko interwencjonizmu.

      W kwestii urynkowienia procesu kształcenia chodzi o to żeby zajmowały się tym prywatne podmioty: uczelnie/szkoły medyczne, agencje certyfikujące lekarzy, szpitale itp. Wtedy podaż będzie odpowiednio reagowała na bodźce rynkowe dzięki systemowi cen.

      W ten sposób zniesie się też regulacje sztucznie ograniczające wejście do zawodu. Nie mylę tutaj przyczyny ze skutkiem. Nieracjonalna struktura finansowania i regulacje ograniczające konkurencję (np. w zawodzie lekarza), to są dwa inne zjawiska. Wprowadzanie powszechnego ubezpieczenia publicznego często prowadzi też do takich regulacji, ale nie zawsze. Tak było np. w USA ponad 100 lat temu kiedy wprowadzono limity przyjęć do szkół medycznych, ale dopiero w latach 60-tych XX w. pojawiły się pierwsze rządowe programy ubezpieczeń – nie jest to więc reguła.

      Prawdą jest, że urynkowienie strony popytowej bez podobnych działań po stronie podażowej nie doprowadzi do oczekiwanej poprawy sytuacji. W poszukiwaniu argumentów za wolnym dostępem do zawodu w ochronie zdrowia należy jednak sięgać po jak najszerszy zakres argumentów, a do jednych z ważniejszych należą kwestie związane z finansowaniem dostępu do świadczeń.

    2. Ireneusz Nowak serwuje nam tu opowieść o tym, jakoby prywatne podmioty >>wszelkie<< skomplikowane a zarazem kosztowne świadczenia zrzucały na placówki publiczne. Nie jest to prawda. Przykładowo, operacje serca uważane są dość powszechnie za jedne z najtrudniejszych i najbardziej odpowiedzialnych. Tak więc prywatne podmioty powinny je obchodzić szerooookim łukiem. Łatwo sie przekonać, że tak nie jest, choćby klikając w link https://www.harleystreet.com/clinics/cardiac-surgery/

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *