Jasiński: Rynkowe a państwowe systemy ochrony zdrowia – kilka kwestii spornych

Autor: Łukasz Jasiński
Wersja PDF

Esej wchodzi w skład serii: W drodze do rynkowego systemu ochrony zdrowia

1. Wstęp

W dyskusjach nad poprawą dostępności do świadczeń medycznych (w Polsce i w innych krajach) często podnosi się kwestie zwiększenia nakładów publicznych, wprowadzenia nowych technologii czy kolejnych regulacji. Te oraz inne propozycje są ukierunkowane na rozwiązania publiczne tak jakby rynkowa alternatywa w ogóle nie miała racji bytu. Tymczasem rozwiązania rynkowe mogą stanowić nie tylko „uzupełnienie” dla systemów publicznych, ale także mają potencjał do zastosowania ich na jeszcze szerszą skalę tzn. można nimi całkowicie zastąpić systemy publiczne. Aby było to możliwe, w pierwszej kolejności, należy rozstrzygnąć kilka kwestii spornych czy mylnych wyobrażeń na temat tych dwóch systemów, które ograniczają dyskusję na temat możliwych zmian oraz ich skutków.

2. Publiczny system jest „darmowy”, co czyni go lepszym rozwiązaniem

Urok „darmowości”, na pierwszy rzut oka, jest bardzo nęcący. Istotne dla zdrowia pacjenta świadczenia medyczne pokrywane są przez rządowe ubezpieczenie. W istocie tak jednak nie jest. Głównym powodem jest fakt, że nawet za rządowe ubezpieczenie trzeba zapłacić. Owa „zapłatą” jest przymusowa składka ubezpieczeniowa lub/i podatek. Zwolennikom systemów publicznych chodzi zapewne o to, że relatywnie niewielkim nakładem ubezpieczony otrzymuje dostęp do szeregu świadczeń. Nie mogą oni jednak zaprzeczać temu, że fundusze na te cele są przekazywane przez samych ubezpieczonych/podatników. W tym wypadku bardziej chodzi o odpłatność pośrednią (kierowaną do płatnika trzeciej strony) niż o całkowitą „darmowość”.

Inna kwestia, to ważna obserwacja, że przymusowe przekazywanie części dochodu nie jest jedyną formą „zapłaty”. Można do niej także zaliczyć kolejki (czas oczekiwania) do świadczeń, ich reglamentację czy spadającą jakość usług. Wszystkie te czynniki są efektem nierynkowego pobudzania popytu przy jednoczesnym ograniczaniu podaży. W sprawach wielkości oraz przydziału funduszy na konkretne cele nie decydują pacjenci, ale politycy. Co ciekawe, wiele krajów wprowadza różne formy dodatkowej odpłatności jak: udział własny, współpłacenie czy współubezpieczenie. Takie modyfikacje mają na celu ograniczanie popytu na świadczenia medyczne. Z ust politycznych decydentów można usłyszeć, że są to działania polegające na „racjonalizacji” czy „optymalizacji” systemów publicznych, ale w istocie są one niejawnym przyznaniem się do wyższości rozwiązań rynkowych (cen).

Dodatkowo, należy wspomnieć, że samo wyrażenie „darmowy”, mimo swojej popularności, jest dosyć niefortunne i może wprowadzać w błędne wyobrażenie odnośnie obfitości świadczeń medycznych. Lepiej zastąpić je bardziej ekonomicznym zwrotem „nieodpłatny”. Taki semantyczny zabieg pozwoliłby na zwrócenie większej uwagi na powszechnie występującą rzadkość zdecydowanej większości dóbr oraz usług.

3. „Zdrowie prawem, nie towarem”

Popularny zwrot, często wykorzystywany w kampaniach przeciw rozwiązaniom rynkowym, w pewnym sensie jest on pochodną poprzedniego punktu — niechęć do płacenia za świadczenia medyczne staje się tzw. „prawem do opieki zdrowotnej”. W rzeczywistości jest to problem postawiony na głowie, sprowadzający się do zmuszania dostawców oraz innych podmiotów do dostarczania danych dóbr i usług wybranej grupie beneficjentów.

Tymczasem rynkowy system ochrony zdrowia ze swoją zmienną strukturą finansowania dostępu do świadczeń medycznych jest racjonalną odpowiedzią na znalezienie odpowiedniego balansu pomiędzy niepewnością a ryzykiem. Nie wszystkie zdarzenia są bowiem ubezpieczalne i ubezpieczane. Stąd prywatni dostawcy, oprócz ubezpieczeń zdrowotnych, oferują m.in. abonamenty medyczne czy płatności bezpośrednie. Zaś nieskrępowana konkurencja utrzymuje ceny na coraz bardziej przystępnych poziomach i zapobiega powstawianiu monopoli.

Najciekawsze jest jednak to, że rozwiązania rynkowe osiągają to, co nie udaje się systemom publicznym, czyli wspomnianą wcześniej „darmowość”. Dzieje się tak dzięki rozpowszechnionej i zdecentralizowanej sieci instytucji charytatywnych, które nie podlegają odgórnym regulacjom. Dzięki temu mogą one szybko i skutecznie świadczyć pomoc dla najbardziej potrzebujących. W takim wypadku „wkład” tych ostatnich faktycznie wynosi zero. W istocie, jedynie rozwiązania rynkowe, oparte na współczuciu i dobrowolnych wymianach, zapewniają „darmowy” dostęp do opieki zdrowotnej. Do tego potrzeba jednak zdecydowanie mniej podatków i regulacji w całej gospodarce, a nie tylko w obszarze ochrony zdrowia.

4. Społeczeństwo się starzeje, ludzie żyją dłużej z chorobami przewlekłymi — dlatego potrzeba dalszego rozwijania systemów publicznych

To prawda, że zjawiska starzejącego się społeczeństwa nie można lekceważyć. Nie oznacza to wcale, że rynek nie może mieć większego udziału w dostarczaniu rozwiązań także w tym zakresie. W rzeczywistości ludzie będą potrzebowali coraz lepszego dostępu do lekarzy, usług medycznych, leków itp. Dla przedsiębiorców jest to więc wyraźny sygnał do zwiększania swojego zaangażowania w opiekę zdrowotną. Gdyby zniesiono ograniczenia instytucjonalne, to możliwa była odpowiednia alokacja kapitału. Umożliwienie poszukiwanie zysków w tym obszarze pozwoliłoby na utworzenie się odpowiedniej sieci dostawców, które systematycznie zastępowałyby podmioty publiczne.

Systemy ochrony zdrowia nie są tutaj żadnym wyjątkiem. W przyszłości ludzie będą nabywać np. coraz więcej usług streamingowych, ale nikt nie podnosi kwestii dostarczania ich przez instytucje publiczne. Rynek (w miarę swoich ograniczonych możliwości) efektywnie dostarcza także usługi medyczne, kiedy rządowe programy zwodzą. Tak jest np. ze świadczeniami stomatologicznymi w Polsce.

Ponadto kwestia negatywnych trendów demograficznych jest podnoszona głównie z powodu coraz większych problemów systemów publicznych. Często w tym kontekście mówi się o nowych „wyzwaniach”, przed którymi one stoją. Jednak jest to tylko naiwna i złudna semantyka. W rynkowym systemie ochrony zdrowia demografia nie ma znaczenia. Osoba mająca dostęp do szeregu świadczeń oferowanych przez podmioty prywatne, własne oszczędności itp. nie polega na strukturze demograficznej tylko na własnej zaradności czy pomocy pozostałej części społeczeństwa. Dzięki temu, za pomocą swoich oszczędności, dostarcza ona przedsiębiorcom kapitał, co skutkuje zwiększoną podażą dóbr i usług w przyszłości.

Inaczej jest w przypadku systemów publicznych. Więcej młodych i zdrowych uczestników takich programów dotuje wówczas mniejszą liczbę beneficjentów. Wydaje się wówczas, że taki system działa. Kiedy jednak różne uwarunkowania (gospodarcze, społeczne czy kulturowe) prowadzą m.in. do danych zmian demograficznych, to liczba osób w wieku produkcyjnych przypadająca na jednego beneficjenta maleje, co prowadzi do presji na reglamentację czy wzrost nakładów publicznych. Zachodzi więc coraz większa redystrybucja środków przeznaczona do konsumpcji. Odbywa się to kosztem prywatnych wydatków oraz oszczędności prowadzących do akumulacji kapitału. Społeczeństwo, a przynajmniej jego część, jest wówczas mniej świadome swojej własnej zaradności oraz zapobiegliwości[1].

W istocie, starzejące się społeczeństwo w warunkach systemów publicznych prowadzi jedynie do wzrostu podatków, „składek”, ograniczania dostępu do świadczeń czy spadku ich jakości. Taki scenariusz powoduje zaś większe prawdopodobieństwo napięć społecznych.

5. Rozwój oraz implementacja nowych rozwiązań technologicznych pozwoli na poprawę funkcjonowania systemów publicznych

Nowe rozwiązania technologiczne niewątpliwie mają wpływ także na ochronę zdrowia. W tym wypadku należy jednak postawić pytanie: czy w przeszłości „technologia” nie była dostępna? Oczywiście tak nie było. Technologia, mimo wielu korzyści z jej wykorzystania w opiece zdrowotnej, nie zmieni nierynkowej tj. nieefektywnej) natury systemów publicznych.

W istocie, systemy te znacząco marginalizują lub całkowicie wypierają udział płatności bezpośrednich. Opieka zdrowotna ma być bowiem „darmowa”. Dominująca rola płatnika trzeciej strony powoduje, że ubezpieczony pokrywa jedynie znikomą część wydatków. Nie może on więc dostatecznie dobrze oszacować prawdziwych kosztów świadczeń medycznych (i często tak właśnie jest). Może mu się wydawać, że dane usługi są tanie i dostępne. W takich uwarunkowaniach naturalnie rośnie popyt na świadczenia medyczne, zwłaszcza na te, które są najbardziej zaawansowane technologicznie. Prowadzi to do ich większych zakupów przez rządowe instytucje, co powoduje wzrost ich cen (alternatywą jest reglamentacja takich usług). Taki scenariusz można łatwo przełożyć na bardziej „standardowe” usługi jak kolacja w restauracji. Co się stanie, kiedy kelner przekazałby klientowi informację, że restauracja albo ktoś inny pokryłby 95% jego wydatków? A gdyby o takiej możliwości zostali poinformowali wszyscy goście? Czy podaż dań w menu wzrosłaby?

Inna kwestia to nakładanie przez rządowe agendy różnych ograniczeń czy standardów jakości. Aby dana technologia została dopuszczona do powszechnego użytku, w pierwszej kolejności musi przejść przez szereg etapów, co zwiększa koszty jej produkcji. Producenci mogą także oczekiwać wyższych cen z uwagi na to, że pacjent nie płaci bezpośrednio z własnej kieszeni.

Nie zaprzeczam tutaj, że technologia, ogólnie rzecz ujmując, ma pozytywny wpływ na nasze życie. Twierdzę jedynie, że jej pozytywne efekty są ograniczane w ramach systemów publicznych.

6. Czy gdzieś istnieje w ogóle system całkowicie rynkowy/prywatny?

Współcześnie nie ma krajów, w których państwo nie angażowałoby się w opiekę zdrowotną. Jednak, przed nastaniem pierwszych systemów publicznych, na przełomie XIX i XX w. zauważalny był znaczący rozwój oddolnych, zdecentralizowanych instytucji jak stowarzyszenia braterskie, ubezpieczenia, prywatne uczelnie medyczne itp. O przyznaniu uprawnień do wykonywania zawodu lekarza nie decydowały, posiadające monopol, państwowe komisje lekarskie, które licencjonowały uczelnie.

Co ciekawe, instytucje jak stowarzyszenia braterskie zrzeszały bardzo wielu członków wśród robotników, a wynagrodzenie za kilkudniową pracę wystarczyło do zapewnienia opieki zdrowotnej dla całej rodziny. Lekarze konkurujący pomiędzy sobą o takie kontrakty oferowali niskie ceny swoich usług. Członkowie tych programów pilnowali zaś, aby nie dochodziło wśród nich do pokusy nadużycia, co mogło prowadzić do wzrostów opłat. Był to więc pewien rodzaj przedpłaconej opieki zdrowotnej, ale w wydaniu rynkowym.

Na tej podstawie można także stwierdzić, że takie nieskrępowane procesy rynkowe w obszarze ochrony zdrowia od samego początku swojego rozwoju dążyły do ograniczania płatności bezpośrednich przy jednoczesnym ich zachowaniu. Nikt nie narzucał biednym pacjentom wysokich cen za leczenie. Ingerencja państwa w ten obszar spowodowała, że została utracona możliwość powstania (i dalszej ewolucji) spontanicznej i zdywersyfikowanej struktury finansowania dostępu do takich świadczeń.

Argument (pytanie) o braku istnieniu systemów całkowicie rynkowych w obecnych czasach nie mówi nic na temat ich efektywności. Nie świadczy także o ich zawodności. Historia pokazuje zaś, że w przeszłości, takie rozwiązania sprawnie funkcjonowały. Pytanie z punktu 6 można zresztą odwrócić i zadać je zwolennikom rozwiązań państwowych u progu ich narzucania w XX w. Wówczas funkcjonowały jedynie rozwiązania rynkowe. Bez znaczenia jest też fakt, jaka nazwa zostałaby użyta do ich określenia. Może to być rynkowy system ochrony zdrowia, system stowarzyszeń braterskich itp. Politykom dążącym do ustanowienia rządowych ubezpieczeń zdrowotnych także można było wówczas zadać pytanie: po co to robić, skoro prywatne oddolne inicjatywy dobrze sobie radzą. Czy gdzieś na świecie funkcjonuje system publiczny?

7. Potrzebujemy systemów publicznych (państwowych) z uwagi na dużą asymetrię informacji

Rozwój medycyny daje coraz szersze możliwości skutecznego leczenie wielu schorzeń. Jego następstwem jest postępująca specjalizacja oraz podział pracy. W tym miejscu mogą pojawić się obawy o powstanie przewagi informacji/wiedzy, którą medyk może wykorzystać w stosunku do nieświadomego pacjenta. Dlatego upaństwowienie opieki zdrowotnej ma być skutecznym środkiem zaradczym.

Pomijając naturalnie powstające różnice w umiejętnościach oraz wiedzy wynikających z podziału pracy i procesów konkurencji, należy zwrócić uwagę, że rzekoma troska o dobro pacjentów tak naprawdę służy do ustanowienia nad nimi monopolu. Licencjonowanie zawodu lekarza przez państwo nie sprawia przecież, że pacjenci nagle zyskują odpowiednią wiedzę medyczną. Nie stają się oni mądrzejsi lub czujniejsi. Luka informacyjna nie zostaje zasypana. Powstaje zaś coś zupełnie innego w postaci pokusy nadużycia. Skoro bowiem lekarz ma państwową licencję to należy mu ufać. Innym negatywnym skutkiem ubocznym takich działań jest ograniczenie procesu powstawiania rynkowych instytucji certyfikujących oraz oceniających poszczególne podmioty medyczne. Asymetria informacji to nie problem tylko „straszak” mający za zadanie ograniczyć konkurencję[2].

8. Podsumowanie

Wprowadzenie rozwiązań rynkowych na szerszą skalę w systemie ochrony zdrowia wymaga zmiany postrzegania nieskrępowanego rynku nie tylko jako swego rodzaju „dodatku” do systemu publicznego, ale także jako realnej alternatywy mogącej go całkowicie zastąpić lub zmarginalizować. Aby odwrócić te proporcje, należy systematycznie promować zalety takiego systemu przy jednoczesnym wyjaśnianiu różnych nieporozumień czy mylnych wyobrażeń na jego temat, które od dawna zakorzeniły się w społecznej świadomości.

[1] Więcej na ten temat zob.: D. McGuff, R. P. Murphy, 2015, The Primal Prescription: Surviving The "Sick Care" Sinkhole. Primal Blueprint Publishing, USA, s. 54-57.

[2] Więcej na ten temat zob.: Ł. Jasiński, 2022, Markets vs Public Health Systems: Perspectives from the Austrian School of Economics, Routledge, Londyn/ Nowy Jork, s. 51-55.

Źródło ilustracji: Adobe Stock